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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Welche EKG-Veränderung steht mit einer Hypokalzämie in Zusammenhang?
AEine verlängerte QT-Zeit
BHohe, spitze T-Wellen
CEine verkürzte QT-Zeit
DEine ausgeprägte Delta-Welle
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Ein Patient unter Chemotherapie hat eine Leukozytenzahl von 1,8 × 10³/µL mit 20 % segmentkernigen und 5 % stabkernigen Neutrophilen. Wie hoch ist die absolute Neutrophilenzahl (ANC)?
A450/µL
B1800/µL
C4500/µL
D360/µL
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa). Bestimme den erwarteten HCO₃⁻ mit der Regel, dass HCO₃⁻ bei chronischer respiratorischer Azidose um 3,5 mmol/L steigt, für je 10 mmHg, die PaCO₂ über 40 liegt, ausgehend vom HCO₃⁻ 24 mmol/L.
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas, auf Meereshöhe bei 21 % Sauerstoff entnommen, zeigt PaO₂ 62 mmHg (8,3 kPa) und PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Bestimme mit PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 den A–a-Gradient.
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient hat eine Lidocain-Clearance von 650 mL/min. Welche Infusionsrate R in mg/min hält den Steady-State-Spiegel bei 3 mg/L?
CL = 650 mL/minCss = 3 mg/L
R = mg/min
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Bei einem Patienten mit 91 kg beträgt der Spiegel von phenytoin 10 mg/L; das Ziel ist 20 mg/L. Das Arzneimittel wird intravenös als phenytoin sodium gegeben (S = 0,92), und das Verteilungsvolumen beträgt 0,7 L/kg. Welche zusätzliche Aufsättigungsdosis LD hebt den Spiegel auf das Ziel?
91 kgVd = 0,7 L/kgC = 10 → 20 mg/LS = 0,92
LD = mg
7.Klinische PflegeMittel
Welche Merkmale sprechen für ein Cushing-Syndrom?
AGewichtsverlust, Wärmeintoleranz, Zittern und hervortretende Augen
BGewichtszunahme am Rumpf, rundes Gesicht und dünne Haut mit leichter Hämatomneigung
CDunkle Haut, niedriger Blutdruck, Salzhunger und niedriger Natriumspiegel
DVergröberte Gesichtszüge und sehr große Hände und Füße
8.Klinische PflegeSchwer
Die Urinausscheidung eines Patienten ist seit 12 Stunden sehr gering, und das Kreatinin ist stark gestiegen. Welches Medikament auf dem Kurvenblatt muss am ehesten überprüft werden?
AEin Vitaminpräparat
BEin nichtsteroidales Antirheumatikum wie Ibuprofen
CParacetamol in üblicher Dosierung
DEine rückfettende Pflegecreme
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: A · Eine verlängerte QT-Zeit
Warum das die Antwort ist
Niedriges Calcium verlängert die QT-Zeit, was zu gefährlichen Arrhythmien führen kann. Hohes Calcium verkürzt die QT-Zeit, und spitze T-Wellen sind typisch für eine Hyperkaliämie.
Antwort
A · Eine verlängerte QT-Zeit
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: A · 450/µL
Warum das die Antwort ist
ANC = 1800 × (0,20 + 0,05) = 450/µL. Ein Wert unter 500/µL ist eine schwere Neutropenie mit hohem Risiko für ernsthafte Infektionen, daher sind Schutzmaßnahmen bei Neutropenie und eine frühzeitige Meldung von Fieber unerlässlich.
Antwort
A · 450/µL
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: HCO₃⁻ = 28,2 mmol/L
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Änderung von PaCO₂
|52 − 40| = 12 mmHg → 1,2 × 10 mmHg
Erwarteter HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,2 = 28,2 mmol/L
Antwort
HCO₃⁻ = 28,2 mmol/L
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: A–a-Gradient = 48,98 mmHg
Abgeleitete Werte: Die berechnete Serumosmolalität ist 2·Na⁺ + Glukose + Harnstoff, alle Werte in mmol/L (2·Na⁺ + Glukose/18 + BUN/2,8 mit Glukose und BUN in mg/dL); normal sind etwa 275–295 mOsm/kg. Der P/F-Quotient ist PaO₂ geteilt durch FiO₂ als Bruch. Der alveoläre Sauerstoffdruck ist auf Meereshöhe PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, und der A–a-Gradient ist PAO₂ − PaO₂.
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Clearance in L/min
650 mL/min = 0,65 L/min
Infusionsrate
R = 0,65·3 = 1,95 mg/min
Antwort
R = 1,95 mg/min
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 692,4 mg
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 0,7·91 = 63,7 L
Nötiger Anstieg
20 − 10 = 10 mg/L
Aufsättigungsdosis
LD = 63,7·10/(0,92·1) = 692,4 mg
Antwort
LD = 692,4 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
7.Klinische Pflege
Antwort: B · Gewichtszunahme am Rumpf, rundes Gesicht und dünne Haut mit leichter Hämatomneigung
Warum das die Antwort ist
Ein Cortisolüberschuss verursacht Stammfettsucht, ein Vollmondgesicht, dünne Haut, violette Striae, Muskelschwäche und hohen Blutzucker. Die anderen Optionen beschreiben Hyperthyreose, Morbus Addison und Akromegalie.
Antwort
B · Gewichtszunahme am Rumpf, rundes Gesicht und dünne Haut mit leichter Hämatomneigung
8.Klinische Pflege
Antwort: B · Ein nichtsteroidales Antirheumatikum wie Ibuprofen
Warum das die Antwort ist
Bei akuter Nierenschädigung werden nephrotoxische Medikamente (etwa NSAR und Aminoglykoside) und Medikamente, die die Nierendurchblutung verringern (etwa ACE-Hemmer und Diuretika), überprüft und oft abgesetzt.
Antwort
B · Ein nichtsteroidales Antirheumatikum wie Ibuprofen