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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Welche Infusionslösung darf über denselben Zugang wie eine Erythrozytentransfusion gegeben werden?
AGlukose 5 % in Wasser
BRinger-Laktat-Lösung (Hartmann-Lösung)
CNatriumchlorid 0,45 %
DNatriumchlorid 0,9 %
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Ein Patient mit einer neuen tiefen Venenthrombose erhält eine Heparininfusion, und Warfarin wurde gerade begonnen. Warum wird das Heparin mehrere Tage weitergegeben?
AWarfarin wirkt nur, wenn gleichzeitig Heparin gegeben wird
BHeparin verhindert die Nebenwirkungen von Warfarin
CWarfarin braucht mehrere Tage, bis es seine volle gerinnungshemmende Wirkung erreicht
DHeparin erhöht die Aufnahme von Warfarin aus dem Darm
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Übungswerte: Na⁺ 134 mmol/L, Glukose 8,1 mmol/L und Harnstoff 12,1 mmol/L. Berechne die Serumosmolalität Osm = 2·Na⁺ + Glukose + Harnstoff auf die nächste ganze Zahl.
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Übungswerte: Na⁺ 139, Cl⁻ 108 und HCO₃⁻ 15 mmol/L. Berechne den Delta-Quotienten (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) mit AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Gib zwei Dezimalstellen an.
Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 108 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L
Delta-Quotient =
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient erhält einen i.v. Bolus von 120 mg gentamicin. Der auf den Zeitpunkt null zurückextrapolierte Spiegel beträgt 6 mg/L und die Halbwertszeit 3 h. Bestimme das Verteilungsvolumen Vd.
D = 120 mgC₀ = 6 mg/Lt½ = 3 h
Vd = L
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Bei einem Patienten mit 57 kg beträgt der Spiegel von phenytoin 6 mg/L; das Ziel ist 20 mg/L. Das Arzneimittel wird intravenös als phenytoin sodium gegeben (S = 0,92), und das Verteilungsvolumen beträgt 0,7 L/kg. Welche zusätzliche Aufsättigungsdosis LD hebt den Spiegel auf das Ziel?
57 kgVd = 0,7 L/kgC = 6 → 20 mg/LS = 0,92
LD = mg
7.Klinische PflegeMittel
Ein postoperativer Patient hat eine Herzfrequenz von 125/min, einen Blutdruck von 88/50 mmHg und einen blutdurchtränkten Verband. Was passiert?
ANur Angst
BSeptischer Schock durch Harnwegsinfekt
CHypovolämischer Schock durch Blutung
DNormale Schmerzreaktion
8.Klinische PflegeSchwer
Nach einer Viruserkrankung hat ein Patient stechende Brustschmerzen, die im Liegen schlimmer werden und sich beim Vorbeugen bessern. Was ist die wahrscheinlichste Ursache?
AStabile Angina pectoris
BAortendissektion
CPerikarditis
DLungenödem
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Natriumchlorid 0,9 %
Warum das die Antwort ist
Mit Erythrozyten wird nur Natriumchlorid 0,9 % verwendet. Glukoselösungen können eine Hämolyse verursachen, und Ringer-Laktat enthält Calcium, das im citrathaltigen Blut eine Gerinnung auslösen kann. Blutprodukten werden niemals Medikamente zugesetzt.
Antwort
D · Natriumchlorid 0,9 %
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: C · Warfarin braucht mehrere Tage, bis es seine volle gerinnungshemmende Wirkung erreicht
Warum das die Antwort ist
Warfarin blockiert die Bildung neuer Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren, doch vorhandene Faktoren halten tagelang. Heparin wird daher überlappend weitergegeben, bis der INR im Zielbereich liegt, typischerweise mindestens 24 Stunden lang und nach mindestens etwa 5 Tagen.
Antwort
C · Warfarin braucht mehrere Tage, bis es seine volle gerinnungshemmende Wirkung erreicht
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: Osm = 288 mOsm/kg
Abgeleitete Werte: Die berechnete Serumosmolalität ist 2·Na⁺ + Glukose + Harnstoff, alle Werte in mmol/L (2·Na⁺ + Glukose/18 + BUN/2,8 mit Glukose und BUN in mg/dL); normal sind etwa 275–295 mOsm/kg. Der P/F-Quotient ist PaO₂ geteilt durch FiO₂ als Bruch. Der alveoläre Sauerstoffdruck ist auf Meereshöhe PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, und der A–a-Gradient ist PAO₂ − PaO₂.
Berechnete Osmolalität
Osm = 2·134 + 8,1 + 12,1 = 288,2 ≈ 288 mOsm/kg
Antwort
Osm = 288 mOsm/kg
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: Delta-Quotient = 0,4444
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Anionenlücke
AG = 139 − (108 + 15) = 16
Delta-Quotient
(16 − 12)/(24 − 15) = 4/9 = 0,4444
Antwort
Delta-Quotient = 0,4444
Unter 1: eine zusätzliche Azidose mit normaler Anionenlücke.
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: Vd = 20 L
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 120/6 = 20 L
Antwort
Vd = 20 L
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 607,2 mg
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 0,7·57 = 39,9 L
Nötiger Anstieg
20 − 6 = 14 mg/L
Aufsättigungsdosis
LD = 39,9·14/(0,92·1) = 607,2 mg
Antwort
LD = 607,2 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
7.Klinische Pflege
Antwort: C · Hypovolämischer Schock durch Blutung
Warum das die Antwort ist
Tachykardie, Hypotonie und sichtbarer Blutverlust sprechen für einen hämorrhagischen (hypovolämischen) Schock. Druck ausüben, dringend Hilfe holen und Flüssigkeit oder Blut vorbereiten.
Antwort
C · Hypovolämischer Schock durch Blutung
8.Klinische Pflege
Antwort: C · Perikarditis
Warum das die Antwort ist
Eine Perikarditis verursacht typischerweise stechende, lageabhängige Brustschmerzen, die sich beim Vorbeugen bessern, manchmal mit Perikardreiben. Virusinfektionen sind eine häufige Ursache.