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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Wann erreichen die Blutwerte nach vielen Standard-Chemotherapieschemata meist ihren Tiefpunkt (Nadir)?
AEtwa 7–14 Tage nach der Behandlung
BEtwa 6 Monate nach der Behandlung
CAm selben Tag wie die Behandlung
DInnerhalb von 1–2 Stunden nach der Behandlung
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Ein Patient hat vor einer Woche eine Prednison-Langzeittherapie plötzlich abgesetzt. Jetzt: Blutdruck 78/46 mm Hg, Natrium 128 mEq/L, Kalium 4,6 mEq/L, Glukose 58 mg/dL (3,2 mmol/L). Welche Erkrankung ist am wahrscheinlichsten?
APrimärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)
BCushing-Syndrom durch Steroidüberschuss
CSyndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
DAkute Nebenniereninsuffizienz (Nebennierenkrise)
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Eine arterielle Übungs-Blutgasanalyse zeigt pH 7,17, PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa) und HCO₃⁻ 14 mmol/L. Die primäre Störung ist metabolische Azidose. Wie weit ist sie kompensiert? Klicke deine Antwort an.
pH 7,17PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1nicht kompensiert
2teilkompensiert
3vollständig kompensiert
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas, auf Meereshöhe bei 24 % Sauerstoff entnommen, zeigt PaO₂ 58 mmHg (7,7 kPa) und PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa). Bestimme mit PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 den A–a-Gradient.
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient hat eine Lidocain-Clearance von 600 mL/min. Welche Infusionsrate R in mg/min hält den Steady-State-Spiegel bei 4 mg/L?
CL = 600 mL/minCss = 4 mg/L
R = mg/min
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient mit 84 kg nimmt alle 12 h Theophyllin oral ein (F = 1). Die Clearance beträgt 0,03 L/kg/h. Jede Dosis beträgt 400 mg theophylline. Bestimme den mittleren Steady-State-Spiegel Css,avg.
CL = 0,03 L/kg/hτ = 12 hS = 1F = 184 kgD = 400 mg
Css,avg = mg/L
7.Klinische PflegeMittel
Ein Patient unter Insulin berichtet über Albträume, nächtliches Schwitzen und morgendliche Kopfschmerzen. Woran sollte man denken?
AAn einen erhöhten Hirndruck
BAn eine Hyperthyreose
CAn nächtliche Hypoglykämien
DAn eine Harnwegsinfektion
8.Klinische PflegeSchwer
Eine Pflegekraft ist unsicher, ob die verordnete Dosis eines Hochrisikomedikaments korrekt ist. Was ist das sicherste Vorgehen?
ADie Dosis geben, weil der Arzt die Verordnung unterschrieben hat
BDen Patienten fragen, ob die Dosis wie üblich aussieht, und sie dann geben
CDie Gabe zurückhalten und zuerst mit dem verordnenden Arzt oder der Apotheke Rücksprache halten
DAls Kompromiss die halbe Dosis geben, bis der Arzt verfügbar ist
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: A · Etwa 7–14 Tage nach der Behandlung
Warum das die Antwort ist
Die Chemotherapie schädigt sich teilende Knochenmarkzellen, doch reife Neutrophile und Thrombozyten im Blut überleben noch eine Weile, daher fallen die Werte je nach Medikament meist etwa 7–14 Tage später auf einen Nadir. Dann sind Infektions- und Blutungsrisiko am höchsten.
Antwort
A · Etwa 7–14 Tage nach der Behandlung
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Akute Nebenniereninsuffizienz (Nebennierenkrise)
Warum das die Antwort ist
Eine Langzeittherapie mit Glukokortikoiden unterdrückt die körpereigene Cortisolproduktion; ein plötzliches Absetzen kann eine Nebennierenkrise auslösen. Der Cortisolmangel verursacht Hypotonie, Hyponatriämie und Hypoglykämie. Aldosteron wird meist weiterhin gebildet, daher ist das Kalium oft normal; ein hohes Kalium spricht für eine primäre Nebenniereninsuffizienz. Die Behandlung besteht aus i. v. Hydrocortison und Flüssigkeit nach Verordnung.
Antwort
D · Akute Nebenniereninsuffizienz (Nebennierenkrise)
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: nicht kompensiert
Eine Blutgasanalyse lesen (ROME): zuerst der pH-Wert: unter 7,35 ist es eine Azidämie, über 7,45 eine Alkalämie. Finde dann den Wert, der sie erklärt. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) ist der respiratorische Teil und läuft bei einer respiratorischen Störung entgegengesetzt (Opposite) zum pH-Wert; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ist der metabolische Teil und läuft in dieselbe Richtung wie der pH-Wert (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Der andere Wert zeigt die Kompensation: normal bedeutet nicht kompensiert; abnormal in der Richtung, die den pH-Wert zurückzieht, während der pH-Wert noch abnormal ist, bedeutet teilkompensiert; ein normaler pH-Wert bei zwei abnormalen Werten bedeutet vollständig kompensiert. Die Bereiche unterscheiden sich leicht zwischen Laboren; dies sind Übungswerte.
ROME, Wert für Wert
pH 7,17: Azidämie (unter 7,35)
PaCO₂ 40 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: niedrig (22–26)
Kompensation
Prüfe klinisch auch die erwartete Kompensation: Die Winter-Formel erwartet PaCO₂ 27–31 mmHg, der gemessene Wert von 40 mmHg spricht also für eine zusätzliche respiratorische Azidose (eine gemischte Störung). Die Antwort oben ist die Einteilung nach dem ROME-Schema für die Prüfung.
nicht kompensiert
Antwort
nicht kompensiert
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: A–a-Gradient = 53,12 mmHg
Abgeleitete Werte: Die berechnete Serumosmolalität ist 2·Na⁺ + Glukose + Harnstoff, alle Werte in mmol/L (2·Na⁺ + Glukose/18 + BUN/2,8 mit Glukose und BUN in mg/dL); normal sind etwa 275–295 mOsm/kg. Der P/F-Quotient ist PaO₂ geteilt durch FiO₂ als Bruch. Der alveoläre Sauerstoffdruck ist auf Meereshöhe PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, und der A–a-Gradient ist PAO₂ − PaO₂.
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Clearance in L/min
600 mL/min = 0,6 L/min
Infusionsrate
R = 0,6·4 = 2,4 mg/min
Antwort
R = 2,4 mg/min
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: Css,avg = 13,23 mg/L
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Nächtliche Hypoglykämien können Schwitzen, unruhigen Schlaf, Albträume und morgendliche Kopfschmerzen verursachen. Nächtliche Blutzuckermessungen und eine Überprüfung der Insulindosen können sie bestätigen und beheben.
Antwort
C · An nächtliche Hypoglykämien
8.Klinische Pflege
Antwort: C · Die Gabe zurückhalten und zuerst mit dem verordnenden Arzt oder der Apotheke Rücksprache halten
Warum das die Antwort ist
Pflegekräfte müssen jedes Medikament verstehen, das sie verabreichen. Erscheint eine Dosis falsch, sollten sie mit dem verordnenden Arzt oder der Apotheke Rücksprache halten und das Vorgehen dokumentieren.
Antwort
C · Die Gabe zurückhalten und zuerst mit dem verordnenden Arzt oder der Apotheke Rücksprache halten