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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Welche Anleitung ist für einen Patienten, der ein orales Kaliumchlorid-Präparat einnimmt, richtig?
ADie Retardtabletten bei Bedarf zerkleinern und mit etwas Wasser vermischen
BAuf nüchternen Magen mit nur einem kleinen Schluck Wasser einnehmen, um die Aufnahme zu beschleunigen
CMit einer Mahlzeit und einem vollen Glas Wasser einnehmen und Retardtabletten nicht zerkleinern
DZusätzlich einen Salzersatz verwenden, damit täglich weniger Tabletten nötig sind
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Die Pflegefachperson schult einen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung zu einer kaliumarmen Diät. Welche Aussage zeigt, dass weitere Schulung nötig ist?
A„Ich lese die Etiketten und frage meine Ernährungsberatung nach Portionsgrößen“
B„Ich schränke Bananen, Orangen und Kartoffeln in meinen Mahlzeiten ein“
C„Getrocknete Aprikosen und Rosinen sind jetzt ein guter Snack für mich“
D„Ich kann Kartoffeln vor dem Kochen wässern, um Kalium herauszulösen“
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose mit HCO₃⁻ 10 mmol/L. Bestimme mit der Winter-Formel den erwarteten PaCO₂ (die Mitte des Bereichs) in mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose: pH 7,33, PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa), HCO₃⁻ 18 mmol/L. Vergleiche den gemessenen PaCO₂ mit der Winter-Formel. Klicke deine Interpretation an.
pH 7,33PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1angemessene Kompensation
2zusätzliche respiratorische Azidose
3zusätzliche respiratorische Alkalose
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Nach einer i.v. Dosis von gentamicin beträgt der Spiegel 6 mg/L nach 2 h und 2 mg/L nach 6 h. Nimm eine Elimination erster Ordnung an. Bestimme die Halbwertszeit t½.
C1 = 6 mg/L (2 h)C2 = 2 mg/L (6 h)
t½ = h
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Die Halbwertszeit von tobramycin beträgt bei einem Patienten 2 h. Das Ziel ist ein Spitzenspiegel von 8 mg/L und ein Talspiegel von 0,5 mg/L. Welches Dosierintervall τ lässt den Spiegel bei schnellen i.v. Dosen und Elimination erster Ordnung vom Spitzen- auf den Talspiegel fallen? Runde auf eine Nachkommastelle.
t½ = 2 hCpeak = 8 mg/LCtrough = 0,5 mg/L
τ = h
7.Klinische PflegeMittel
Ein Patient mit COPD und bekannter Kohlendioxidretention benötigt einen vernebelten Bronchodilatator. Wie sollte er üblicherweise gegeben werden?
AMit hohem Sauerstofffluss von 15 L/min betrieben, so lange wie möglich
BOhne Überwachung der Sauerstoffsättigung
CMit Druckluft betrieben, bei Bedarf wird Sauerstoff separat gegeben
DNur bei flach liegendem Patienten
8.Klinische PflegeSchwer
Warum wird ein Patient nach erfolgreicher Behandlung einer Anaphylaxie mehrere Stunden beobachtet?
AAdrenalin verursacht Stunden später immer einen Herzinfarkt
BAntihistaminika verursachen 24 Stunden lang gefährliche Schläfrigkeit
CDer Patient muss bleiben, bis alle Allergietests abgeschlossen sind
DDie Symptome können bei einer biphasischen Reaktion später zurückkehren
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: C · Mit einer Mahlzeit und einem vollen Glas Wasser einnehmen und Retardtabletten nicht zerkleinern
Warum das die Antwort ist
Orales Kalium kann Speiseröhre und Magen reizen, daher wird es mit einer Mahlzeit und reichlich Flüssigkeit eingenommen, und Retardformen werden unzerkaut geschluckt. Die meisten Salzersatzmittel enthalten Kaliumchlorid und können das Risiko einer Hyperkaliämie erhöhen.
Antwort
C · Mit einer Mahlzeit und einem vollen Glas Wasser einnehmen und Retardtabletten nicht zerkleinern
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: C · „Getrocknete Aprikosen und Rosinen sind jetzt ein guter Snack für mich“
Warum das die Antwort ist
Trockenobst wie Aprikosen und Rosinen ist sehr kaliumreich und sollte bei einer Nierenerkrankung mit Hyperkaliämie eingeschränkt werden. Das Einschränken kaliumreicher Lebensmittel, das Wässern von Gemüse und das Lesen von Etiketten sind richtige Strategien.
Antwort
C · „Getrocknete Aprikosen und Rosinen sind jetzt ein guter Snack für mich“
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: PaCO₂ = 23 mmHg
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Winter-Formel
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
Wurfweite: 21–25 mmHg
Antwort
PaCO₂ = 23 mmHg
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: angemessene Kompensation
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter PaCO₂
1,5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
Vergleichen
gemessen: 35 mmHg → angemessene Kompensation
Antwort
angemessene Kompensation
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: t½ = 2,524 h
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Eliminationsgeschwindigkeitskonstante
k = ln(6/2)/4 = 1,099/4 = 0,2747 h⁻¹
Halbwertszeit
t½ = 0,693/0,2747 = 2,524 h
Antwort
t½ = 2,524 h
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: τ = 8 h
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Geschwindigkeitskonstante
k = 0,693/2 = 0,3466 h⁻¹
Dosierintervall
τ = ln(8/0,5)/0,3466 = 2,773/0,3466 = 8 h
Antwort
τ = 8 h
In der Praxis wird das Intervall auf einen praktischen Wert wie 8, 12, 24 oder 36 h gerundet, und die Spiegel werden erneut kontrolliert.
7.Klinische Pflege
Antwort: C · Mit Druckluft betrieben, bei Bedarf wird Sauerstoff separat gegeben
Warum das die Antwort ist
Mit hohem Sauerstofffluss betriebene Vernebler können bei gefährdeten Patienten den PaCO2 erhöhen. Es werden luftbetriebene Vernebler verwendet, mit zusätzlichem Sauerstoff über eine Nasenbrille, um die Sättigung im Zielbereich zu halten.
Antwort
C · Mit Druckluft betrieben, bei Bedarf wird Sauerstoff separat gegeben
8.Klinische Pflege
Antwort: D · Die Symptome können bei einer biphasischen Reaktion später zurückkehren
Warum das die Antwort ist
Manche Patienten haben Stunden nach der ersten eine zweite Symptomwelle, die biphasische Reaktion. Beobachtung, bei Indikation ein Adrenalin-Autoinjektor und eine allergologische Überweisung gehören zur sicheren Entlassung.
Antwort
D · Die Symptome können bei einer biphasischen Reaktion später zurückkehren