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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Bei einem Patienten mit einem Kalium von 2,8 mEq/L ist i. v. Kaliumchlorid verordnet. Welche Aussage zur Gabe ist richtig?
AEs wird ohne Durchmischen in den Infusionsbeutel gegeben, sodass es am Boden bleibt
BEs wird immer verdünnt und per Infusionspumpe gegeben, niemals als i. v. Bolus
CEs wird unverdünnt als Bolus in eine große Vene gegeben, um Reizungen zu vermeiden
DEs kann bei sehr niedrigem Spiegel als langsamer i. v. Bolus über eine Minute gegeben werden
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Ein Patient mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung hat ein leicht erhöhtes Troponin, das bei mehreren Messungen über Monate gleich geblieben ist. Er hat keine Brustschmerzen, und das EKG ist unverändert. Was ist die beste Deutung?
AEin chronisch stabiler Anstieg; ein Infarkt erfordert ein steigendes oder fallendes Muster
BEin Zeichen einer Skelettmuskelschädigung, weil Troponin aus allen Muskeln stammt
CEin Laborfehler, weil Troponin bei Nierenerkrankungen nie erhöht ist
DEin Beweis für einen akuten Myokardinfarkt, der jetzt notfallmäßig behandelt werden muss
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Eine arterielle Übungs-Blutgasanalyse zeigt pH 7,59, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa) und HCO₃⁻ 38 mmol/L. Die primäre Störung ist metabolische Alkalose. Wie weit ist sie kompensiert? Klicke deine Antwort an.
pH 7,59PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1nicht kompensiert
2teilkompensiert
3vollständig kompensiert
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine respiratorische Azidose: pH 7,26, PaCO₂ 72 mmHg (9,6 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Ordne sie mit den Regeln „HCO₃⁻ steigt um 1 mmol/L pro 10 mmHg (akut) oder um 3,5 mmol/L pro 10 mmHg (chronisch)“ ein. Klicke deine Antwort an.
pH 7,26PaCO₂ 72 mmHg (9,6 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1akuten
2chronischen
3akut auf chronisch
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient mit 90 kg soll mit digoxin Tabletten aufgesättigt werden, um einen Spiegel von 1 mcg/L zu erreichen. Das Verteilungsvolumen beträgt 7 L/kg und die Tabletten haben eine Bioverfügbarkeit F = 0,7. Bestimme die gesamte orale Aufsättigungsdosis LD in mcg.
90 kgVd = 7 L/kgC = 1 mcg/LF = 0,7
LD = mcg
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient mit 66 kg nimmt alle 8 h Theophyllin oral ein (F = 1). Die Clearance beträgt 0,03 L/kg/h. Jede Dosis beträgt 200 mg theophylline. Bestimme den mittleren Steady-State-Spiegel Css,avg.
CL = 0,03 L/kg/hτ = 8 hS = 1F = 166 kgD = 200 mg
Css,avg = mg/L
7.Klinische PflegeMittel
Ein Patient mit Hyponatriämie sollte besonders überwacht werden auf:
AVermehrten Haarwuchs
BVerwirrtheit, Kopfschmerzen und Krampfanfälle
CHörverlust
DHellroten Ausschlag
8.Klinische PflegeSchwer
Ein Patient unter intravenösem Vancomycin entwickelt während einer schnellen Infusion Hitzewallungen (Flush) und einen juckenden roten Ausschlag an Gesicht und Hals. Was ist die wahrscheinlichste Ursache und die richtige Reaktion?
ASonnenbrand; Creme auftragen und fortfahren
BInfusionsbedingte Reaktion; die Infusion stoppen oder verlangsamen und den verordnenden Arzt informieren
CLeberversagen; alle Medikamente dauerhaft absetzen
DNormale Reaktion; die Infusionsgeschwindigkeit erhöhen
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: B · Es wird immer verdünnt und per Infusionspumpe gegeben, niemals als i. v. Bolus
Warum das die Antwort ist
Konzentriertes Kaliumchlorid als i. v. Bolus kann einen tödlichen Herzstillstand verursachen und wird daher niemals als Bolus gegeben. Es wird verdünnt, gut durchmischt und per Infusionspumpe mit einer im Protokoll festgelegten Rate gegeben, bei höheren Raten oft unter Monitorüberwachung.
Antwort
B · Es wird immer verdünnt und per Infusionspumpe gegeben, niemals als i. v. Bolus
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: A · Ein chronisch stabiler Anstieg; ein Infarkt erfordert ein steigendes oder fallendes Muster
Warum das die Antwort ist
Troponin ist bei CKD und anderen Erkrankungen oft chronisch erhöht. Ein akuter Infarkt wird durch einen Anstieg und/oder Abfall des Troponins zusammen mit Symptomen oder EKG-Veränderungen diagnostiziert, daher werden Serienwerte mit dem Ausgangswert des Patienten verglichen.
Antwort
A · Ein chronisch stabiler Anstieg; ein Infarkt erfordert ein steigendes oder fallendes Muster
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: nicht kompensiert
Eine Blutgasanalyse lesen (ROME): zuerst der pH-Wert: unter 7,35 ist es eine Azidämie, über 7,45 eine Alkalämie. Finde dann den Wert, der sie erklärt. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) ist der respiratorische Teil und läuft bei einer respiratorischen Störung entgegengesetzt (Opposite) zum pH-Wert; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ist der metabolische Teil und läuft in dieselbe Richtung wie der pH-Wert (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Der andere Wert zeigt die Kompensation: normal bedeutet nicht kompensiert; abnormal in der Richtung, die den pH-Wert zurückzieht, während der pH-Wert noch abnormal ist, bedeutet teilkompensiert; ein normaler pH-Wert bei zwei abnormalen Werten bedeutet vollständig kompensiert. Die Bereiche unterscheiden sich leicht zwischen Laboren; dies sind Übungswerte.
ROME, Wert für Wert
pH 7,59: Alkalämie (über 7,45)
PaCO₂ 41 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: hoch (22–26)
Kompensation
Prüfe klinisch auch die erwartete Kompensation: Bei einer metabolischen Alkalose ist PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 45,6–49,6 mmHg, der gemessene Wert von 41 mmHg spricht also für eine zusätzliche respiratorische Alkalose (eine gemischte Störung). Die Antwort oben ist die Einteilung nach dem ROME-Schema für die Prüfung.
nicht kompensiert
Antwort
nicht kompensiert
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: akut auf chronisch
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter HCO₃⁻
akuten: 24 + 1·3,2 = 27,2 mmol/L
chronischen: 24 + 3,5·3,2 = 35,2 mmol/L
Vergleichen
gemessen: 31 mmol/L → akut auf chronisch
Antwort
akut auf chronisch
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 900 mcg
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 7·90 = 630 L
Benötigte Menge an Wirkstoff
Vd·C = 630·1 = 630 mcg
Aufsättigungsdosis
LD = 630/(1·0,7) = 900 mcg
Antwort
LD = 900 mcg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: Css,avg = 12,63 mg/L
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Antwort: B · Verwirrtheit, Kopfschmerzen und Krampfanfälle
Warum das die Antwort ist
Bei niedrigem Natrium strömt Wasser in die Gehirnzellen, was zu Übelkeit, Kopfschmerzen, Verwirrtheit und in schweren Fällen Krampfanfällen führt. Es muss langsam ausgeglichen werden, um eine osmotische Demyelinisierung zu vermeiden.
Antwort
B · Verwirrtheit, Kopfschmerzen und Krampfanfälle
8.Klinische Pflege
Antwort: B · Infusionsbedingte Reaktion; die Infusion stoppen oder verlangsamen und den verordnenden Arzt informieren
Warum das die Antwort ist
Eine schnelle Vancomycin-Infusion kann Histamin freisetzen und Flush und Ausschlag verursachen („Vancomycin-Infusionsreaktion“). Eine langsamere Rate verhindert sie meist, eine Anaphylaxie muss aber ausgeschlossen werden.
Antwort
B · Infusionsbedingte Reaktion; die Infusion stoppen oder verlangsamen und den verordnenden Arzt informieren