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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Wie hilft i. v. Calciumgluconat einem Patienten mit schwerer Hyperkaliämie?
AEs steigert die Kaliumausscheidung durch die Nieren
BEs bindet Kalium im Darm, sodass es mit dem Stuhl ausgeschieden wird
CEs verlagert Kalium aus dem Blut in die Zellen
DEs stabilisiert die Membranen der Herzzellen, ohne das Kalium zu senken
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Ein Lithiumspiegel von 1,0 mEq/L wurde 2 Stunden nach der Morgendosis des Patienten abgenommen, und die verordnende Person plant, die Dosis zu erhöhen. Worauf sollte die Pflegefachperson hinweisen?
ADer Spiegel ist toxisch, daher sollte Lithium dauerhaft abgesetzt werden
BLithiumspiegel können zu jeder Tageszeit abgenommen werden, ohne das Ergebnis zu beeinflussen
CDer Spiegel ist zu niedrig, daher ist eine starke Erhöhung eindeutig sicher
DDie Probe wurde zu früh nach der Dosis entnommen, daher ist es kein gültiger Spiegel
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Eine arterielle Übungs-Blutgasanalyse zeigt pH 7,64, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa) und HCO₃⁻ 24 mmol/L. Die primäre Störung ist respiratorische Alkalose. Wie weit ist sie kompensiert? Klicke deine Antwort an.
pH 7,64PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1nicht kompensiert
2teilkompensiert
3vollständig kompensiert
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine respiratorische Azidose: pH 7,26, PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Ordne sie mit den Regeln „HCO₃⁻ steigt um 1 mmol/L pro 10 mmHg (akut) oder um 3,5 mmol/L pro 10 mmHg (chronisch)“ ein. Klicke deine Antwort an.
pH 7,26PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1akuten
2chronischen
3akut auf chronisch
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Vancomycin wird als kontinuierliche Infusion bei einem Patienten gegeben, dessen Vancomycin-Clearance 3 L/h beträgt. Welche Infusionsrate R in mg/h ergibt einen Steady-State-Spiegel von 25 mg/L?
CL = 3 L/hCss = 25 mg/L
R = mg/h
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Bei einem Patienten mit 99 kg beträgt der Spiegel von digoxin 0,5 mcg/L; das Ziel ist 1 mcg/L. Das Verteilungsvolumen beträgt 7 L/kg und die Tabletten haben F = 0,7. Welche zusätzliche Aufsättigungsdosis LD hebt den Spiegel auf das Ziel?
99 kgVd = 7 L/kgC = 0,5 → 1 mcg/LF = 0,7
LD = mcg
7.Klinische PflegeMittel
Welche Regel ist für die sichere Anwendung der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) unerlässlich?
ANur der Patient selbst sollte den Knopf drücken
BAngehörige sollten ihn drücken, während der Patient schläft
CDie Pflegekraft sollte ihn jede Stunde drücken
DDer Knopf sollte vor jeder Mahlzeit gedrückt werden
8.Klinische PflegeSchwer
Kurz nach Beginn einer Transfusion wird ein Patient atemnötig, hat Giemen, eine Hypotonie und eine Gesichtsschwellung. Was sollte die Pflegekraft zuerst tun?
ADie Konserve schnell zu Ende laufen lassen, damit die Expositionszeit möglichst kurz ist
BDie Transfusion stoppen, den venösen Zugang belassen und dringend Hilfe rufen
CDie Transfusionsgeschwindigkeit verringern und die Vitalzeichen in einer Stunde erneut kontrollieren
DParacetamol und ein Antihistaminikum geben und die Transfusion fortsetzen
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Es stabilisiert die Membranen der Herzzellen, ohne das Kalium zu senken
Warum das die Antwort ist
Calcium wirkt innerhalb von Minuten der Wirkung von hohem Kalium auf die elektrische Aktivität des Herzens entgegen. Das Kalium muss dennoch gesenkt werden, indem es in die Zellen verlagert (Insulin mit Glukose) und entfernt wird (Binder, Diuretika oder Dialyse).
Antwort
D · Es stabilisiert die Membranen der Herzzellen, ohne das Kalium zu senken
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Die Probe wurde zu früh nach der Dosis entnommen, daher ist es kein gültiger Spiegel
Warum das die Antwort ist
Lithiumspiegel sind auf etwa 12 Stunden nach der letzten Dosis standardisiert, meist unmittelbar vor der Morgendosis. Eine Probe 2 Stunden nach einer Dosis erfasst den Resorptionsgipfel und ist mit dem Zielbereich nicht vergleichbar, daher sollte die Dosis aufgrund dessen nicht geändert werden.
Antwort
D · Die Probe wurde zu früh nach der Dosis entnommen, daher ist es kein gültiger Spiegel
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: nicht kompensiert
Eine Blutgasanalyse lesen (ROME): zuerst der pH-Wert: unter 7,35 ist es eine Azidämie, über 7,45 eine Alkalämie. Finde dann den Wert, der sie erklärt. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) ist der respiratorische Teil und läuft bei einer respiratorischen Störung entgegengesetzt (Opposite) zum pH-Wert; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ist der metabolische Teil und läuft in dieselbe Richtung wie der pH-Wert (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Der andere Wert zeigt die Kompensation: normal bedeutet nicht kompensiert; abnormal in der Richtung, die den pH-Wert zurückzieht, während der pH-Wert noch abnormal ist, bedeutet teilkompensiert; ein normaler pH-Wert bei zwei abnormalen Werten bedeutet vollständig kompensiert. Die Bereiche unterscheiden sich leicht zwischen Laboren; dies sind Übungswerte.
ROME, Wert für Wert
pH 7,64: Alkalämie (über 7,45)
PaCO₂ 23 mmHg: niedrig (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Kompensation
nicht kompensiert
Antwort
nicht kompensiert
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: akut auf chronisch
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter HCO₃⁻
akuten: 24 + 1·3,1 = 27,1 mmol/L
chronischen: 24 + 3,5·3,1 = 34,85 mmol/L
Vergleichen
gemessen: 31 mmol/L → akut auf chronisch
Antwort
akut auf chronisch
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: R = 75 mg/h
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Infusionsrate
R = 3·25 = 75 mg/h
Antwort
R = 75 mg/h
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 495 mcg
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 7·99 = 693 L
Nötiger Anstieg
1 − 0,5 = 0,5 mcg/L
Aufsättigungsdosis
LD = 693·0,5/(1·0,7) = 495 mcg
Antwort
LD = 495 mcg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
7.Klinische Pflege
Antwort: A · Nur der Patient selbst sollte den Knopf drücken
Warum das die Antwort ist
Wird der Patient zu stark sediert, hört er auf, den Knopf zu drücken, was ihn schützt. Drücken andere den Knopf, geht dieser Sicherheitsmechanismus verloren, und es kann zu einer Überdosierung kommen.
Antwort
A · Nur der Patient selbst sollte den Knopf drücken
8.Klinische Pflege
Antwort: B · Die Transfusion stoppen, den venösen Zugang belassen und dringend Hilfe rufen
Warum das die Antwort ist
Schwere Transfusionsreaktionen, einschließlich Anaphylaxie, erfordern den sofortigen Abbruch der Transfusion, den Erhalt des venösen Zugangs, das Vorgehen nach dem ABCDE-Schema und die Behandlung der Anaphylaxie mit Adrenalin i.m.
Antwort
B · Die Transfusion stoppen, den venösen Zugang belassen und dringend Hilfe rufen