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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Wie oft wird der INR zu Beginn einer Warfarin-Therapie üblicherweise kontrolliert?
AStündlich während der ersten Woche
BEinmal jährlich bei einem Routinetermin
CAlle paar Tage, bis er stabil ist
DNur wenn zu Hause eine Blutung auftritt
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Zehn Tage nach einer Chemotherapie hat ein Patient eine Thrombozytenzahl von 9 × 10³/µL und berichtet über plötzliche starke Kopfschmerzen und verschwommenes Sehen. Was hat Priorität?
ADen Patienten zum Trinken ermutigen und den Blutdruck später kontrollieren
BDas Licht dämpfen und zur Ruhe ermutigen, da Kopfschmerzen nach Chemotherapie häufig sind
CParacetamol gegen die Kopfschmerzen geben und in 1 Stunde erneut einschätzen
DDen neurologischen Zustand einschätzen und sofort als mögliche Hirnblutung melden
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose mit HCO₃⁻ 12 mmol/L. Bestimme mit der Winter-Formel den erwarteten PaCO₂ (die Mitte des Bereichs) in mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine respiratorische Azidose: pH 7,32, PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa), HCO₃⁻ 36 mmol/L. Ordne sie mit den Regeln „HCO₃⁻ steigt um 1 mmol/L pro 10 mmHg (akut) oder um 3,5 mmol/L pro 10 mmHg (chronisch)“ ein. Klicke deine Antwort an.
pH 7,32PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1akuten
2chronischen
3akut auf chronisch
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Nach einer i.v. Dosis von vancomycin beträgt der Spiegel 30 mg/L nach 2 h und 16,2 mg/L nach 10 h. Nimm eine Elimination erster Ordnung an. Bestimme die Halbwertszeit t½.
C1 = 30 mg/L (2 h)C2 = 16,2 mg/L (10 h)
t½ = h
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Die Halbwertszeit von gentamicin beträgt bei einem Patienten 2,5 h. Das Ziel ist ein Spitzenspiegel von 6 mg/L und ein Talspiegel von 1 mg/L. Welches Dosierintervall τ lässt den Spiegel bei schnellen i.v. Dosen und Elimination erster Ordnung vom Spitzen- auf den Talspiegel fallen? Runde auf eine Nachkommastelle.
t½ = 2,5 hCpeak = 6 mg/LCtrough = 1 mg/L
τ = h
7.Klinische PflegeMittel
Welche Nebenwirkung tritt häufig auf, wenn ein Patient mit Metformin beginnt?
AStarke Kopfschmerzen
BÜbelkeit, Bauchbeschwerden oder Durchfall
CRasche Gewichtszunahme
DHypoglykämie bei den meisten Patienten, die es einnehmen
8.Klinische PflegeSchwer
Ein Patient, der mit einem DOAK beginnt, wird zu vergessenen Dosen angeleitet. Welche Aussage zeigt, dass weitere Anleitung nötig ist?
A„Ich sage anderen Ärzten und meinem Zahnarzt, dass ich ein Antikoagulans nehme."
B„Wenn ich eine Dosis vergesse, nehme ich am nächsten Tag zwei, um sie nachzuholen."
C„Ich melde Blut im Urin."
D„Ich nehme es jeden Tag zur gleichen Zeit."
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: C · Alle paar Tage, bis er stabil ist
Warum das die Antwort ist
Bei Beginn von Warfarin oder einer Dosisänderung wird der INR häufig kontrolliert (oft alle paar Tage), bis er stabil im Zielbereich liegt. Danach kann der Abstand verlängert werden, bei sehr stabilen Werten oft auf alle 4 Wochen oder länger.
Antwort
C · Alle paar Tage, bis er stabil ist
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Den neurologischen Zustand einschätzen und sofort als mögliche Hirnblutung melden
Warum das die Antwort ist
Die Thrombozytenzahl erreicht ihren Tiefpunkt (Nadir) meist etwa 7–14 Tage nach der Chemotherapie. Bei einer Zahl unter 10 × 10³/µL können plötzliche starke Kopfschmerzen oder Sehstörungen auf eine intrakranielle Blutung hinweisen, was ein Notfall ist. Die Pflegefachperson schätzt den neurologischen Zustand ein und meldet ihn sofort.
Antwort
D · Den neurologischen Zustand einschätzen und sofort als mögliche Hirnblutung melden
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: PaCO₂ = 26 mmHg
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Winter-Formel
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
Wurfweite: 24–28 mmHg
Antwort
PaCO₂ = 26 mmHg
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: chronischen
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter HCO₃⁻
akuten: 24 + 1·3,3 = 27,3 mmol/L
chronischen: 24 + 3,5·3,3 = 35,55 mmol/L
Vergleichen
gemessen: 36 mmol/L → chronischen
Antwort
chronischen
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: t½ = 8,999 h
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Eliminationsgeschwindigkeitskonstante
k = ln(30/16,2)/8 = 0,6162/8 = 0,07702 h⁻¹
Halbwertszeit
t½ = 0,693/0,07702 = 8,999 h
Antwort
t½ = 8,999 h
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: τ = 6,5 h
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Geschwindigkeitskonstante
k = 0,693/2,5 = 0,2773 h⁻¹
Dosierintervall
τ = ln(6/1)/0,2773 = 1,792/0,2773 = 6,462 ≈ 6,5 h
Antwort
τ = 6,5 h
In der Praxis wird das Intervall auf einen praktischen Wert wie 8, 12, 24 oder 36 h gerundet, und die Spiegel werden erneut kontrolliert.
7.Klinische Pflege
Antwort: B · Übelkeit, Bauchbeschwerden oder Durchfall
Warum das die Antwort ist
Magen-Darm-Beschwerden sind zu Beginn häufig, daher wird Metformin mit niedriger Dosis zum Essen begonnen und schrittweise gesteigert. Allein angewendet verursacht es selten eine Hypoglykämie.
Antwort
B · Übelkeit, Bauchbeschwerden oder Durchfall
8.Klinische Pflege
Antwort: B · „Wenn ich eine Dosis vergesse, nehme ich am nächsten Tag zwei, um sie nachzuholen."
Warum das die Antwort ist
Die doppelte Einnahme eines Antikoagulans erhöht das Blutungsrisiko. Patienten befolgen die spezifischen Hinweise zu vergessenen Dosen für ihr Medikament und nehmen nie eine doppelte Dosis.
Antwort
B · „Wenn ich eine Dosis vergesse, nehme ich am nächsten Tag zwei, um sie nachzuholen."