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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Für einen Patienten mit Verdacht auf Sepsis sind zwei Blutkultursets angeordnet. Wie werden sie am besten abgenommen?
ABeide aus derselben Stelle im Abstand von einer Minute, um dem Patienten Zeit zu sparen
BNach der ersten Antibiotikadosis, damit die Infusion nicht verzögert wird
CAus zwei getrennten Venenpunktionsstellen unter streng aseptischer Technik
DAus dem liegenden i. v. Zugang, während die Infusion weiterläuft
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Eine gebrechliche ältere Frau in einem Pflegeheim hat während einer Hitzewelle sehr wenig getrunken. Sie ist verwirrt, und ihr Natrium beträgt 158 mEq/L. Welche Behandlung würde die Pflegefachperson erwarten?
AStrenge Flüssigkeitsbeschränkung auf unter 800 mL pro Tag
BAllmählicher Ersatz von freiem Wasser über viele Stunden
CEin Schleifendiuretikum, um das überschüssige Natrium rasch zu entfernen
DRasche Infusion von 3%iger Kochsalzlösung, um das Volumen zu erhöhen
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Eine arterielle Übungs-Blutgasanalyse zeigt pH 7,37, PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa) und HCO₃⁻ 40 mmol/L. Die primäre Störung ist respiratorische Azidose. Wie weit ist sie kompensiert? Klicke deine Antwort an.
pH 7,37PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa)HCO₃⁻ 40 mmol/L
1nicht kompensiert
2teilkompensiert
3vollständig kompensiert
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Alkalose mit HCO₃⁻ 45 mmol/L. Bestimme mit dem erwarteten PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 den erwarteten PaCO₂.
HCO₃⁻ 45 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Nach einer i.v. Dosis von gentamicin beträgt der Spiegel 6 mg/L nach 2 h und 2 mg/L nach 6 h. Nimm eine Elimination erster Ordnung an. Bestimme die Eliminationsgeschwindigkeitskonstante k.
C1 = 6 mg/L (2 h)C2 = 2 mg/L (6 h)
k = h⁻¹
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Bei einem Patienten mit 97 kg beträgt der Spiegel von phenytoin 8 mg/L; das Ziel ist 20 mg/L. Das Arzneimittel wird intravenös als phenytoin sodium gegeben (S = 0,92), und das Verteilungsvolumen beträgt 0,7 L/kg. Welche zusätzliche Aufsättigungsdosis LD hebt den Spiegel auf das Ziel?
97 kgVd = 0,7 L/kgC = 8 → 20 mg/LS = 0,92
LD = mg
7.Klinische PflegeMittel
Nach britischer Empfehlung wird eine neutropenische Sepsis üblicherweise definiert durch eine Temperatur über 38 °C oder Sepsiszeichen bei einer Neutrophilenzahl von höchstens:
A150 × 109/L
B15 × 109/L
C5 × 109/L
D0,5 × 109/L
8.Klinische PflegeSchwer
Nach einer Kopfverletzung läuft einem Patienten klare Flüssigkeit aus der Nase. Worauf deutet das am wahrscheinlichsten hin?
AAuf eine Schädelbasisfraktur mit Liquorleck
BAuf eine akute Sinusitis
CAuf eine normale, harmlose Reaktion auf ein Kopftrauma
DAuf eine allergische Rhinitis, ausgelöst durch die Krankenhausumgebung
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: C · Aus zwei getrennten Venenpunktionsstellen unter streng aseptischer Technik
Warum das die Antwort ist
Die Abnahme von Kulturen aus zwei getrennten Stellen hilft, eine echte Bakteriämie (Wachstum in beiden Sets) von einer Hautkontamination (Wachstum in nur einem Set) zu unterscheiden. Die Haut wird sorgfältig gereinigt, die Flaschendeckel werden desinfiziert, und die Kulturen werden vor der Antibiotikagabe abgenommen.
Antwort
C · Aus zwei getrennten Venenpunktionsstellen unter streng aseptischer Technik
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: B · Allmählicher Ersatz von freiem Wasser über viele Stunden
Warum das die Antwort ist
Ältere Menschen haben ein vermindertes Durstgefühl und entwickeln durch Wasserverlust leicht eine Hypernatriämie. Freies Wasser wird allmählich ersetzt, weil eine zu schnelle Senkung des Natriums ein Hirnödem verursachen kann. Hypertone Kochsalzlösung und Flüssigkeitsbeschränkung würden den Zustand verschlimmern.
Antwort
B · Allmählicher Ersatz von freiem Wasser über viele Stunden
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: vollständig kompensiert
Eine Blutgasanalyse lesen (ROME): zuerst der pH-Wert: unter 7,35 ist es eine Azidämie, über 7,45 eine Alkalämie. Finde dann den Wert, der sie erklärt. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) ist der respiratorische Teil und läuft bei einer respiratorischen Störung entgegengesetzt (Opposite) zum pH-Wert; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ist der metabolische Teil und läuft in dieselbe Richtung wie der pH-Wert (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Der andere Wert zeigt die Kompensation: normal bedeutet nicht kompensiert; abnormal in der Richtung, die den pH-Wert zurückzieht, während der pH-Wert noch abnormal ist, bedeutet teilkompensiert; ein normaler pH-Wert bei zwei abnormalen Werten bedeutet vollständig kompensiert. Die Bereiche unterscheiden sich leicht zwischen Laboren; dies sind Übungswerte.
ROME, Wert für Wert
pH 7,37: innerhalb von 7,35–7,45
PaCO₂ 71 mmHg: hoch (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: hoch (22–26)
Kompensation
vollständig kompensiert
Antwort
vollständig kompensiert
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: PaCO₂ = 52,5 mmHg
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter PaCO₂
0,7·45 + 21 = 52,5 mmHg
Antwort
PaCO₂ = 52,5 mmHg
Der Anstieg hat eine Grenze: PaCO₂ steigt allein durch Kompensation selten über etwa 55 mmHg.
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: k = 0,2747 h⁻¹
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Eliminationsgeschwindigkeitskonstante
k = ln(6/2)/4 = 1,099/4 = 0,2747 h⁻¹
Antwort
k = 0,2747 h⁻¹
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 885,7 mg
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 0,7·97 = 67,9 L
Nötiger Anstieg
20 − 8 = 12 mg/L
Aufsättigungsdosis
LD = 67,9·12/(0,92·1) = 885,7 mg
Antwort
LD = 885,7 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
7.Klinische Pflege
Antwort: D · 0,5 × 109/L
Warum das die Antwort ist
Eine neutropenische Sepsis ist definiert durch eine Neutrophilenzahl von 0,5 × 109/L oder weniger mit Fieber oder anderen Sepsiszeichen. Sie erfordert eine kalkulierte Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde.
Antwort
D · 0,5 × 109/L
8.Klinische Pflege
Antwort: A · Auf eine Schädelbasisfraktur mit Liquorleck
Warum das die Antwort ist
Klare Flüssigkeit aus Nase oder Ohr nach einer Kopfverletzung spricht für ein Liquorleck durch eine Schädelbasisfraktur, mit Meningitisrisiko. Nasale Sonden und Naseschnäuzen sollten vermieden und der Patient dringend beurteilt werden.