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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Welche Infusionslösung darf über denselben Zugang wie eine Erythrozytentransfusion gegeben werden?
AGlukose 5 % in Wasser
BNatriumchlorid 0,9 %
CRinger-Laktat-Lösung (Hartmann-Lösung)
DNatriumchlorid 0,45 %
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Vier Ergebnisse treffen gleichzeitig ein. Welchen Patienten sollte die Pflegefachperson zuerst aufsuchen?
ALeukozytenzahl 12,0 × 10³/µL am ersten Tag nach einer Operation
BHämoglobin 10,4 g/dL (104 g/L) bei einem Patienten mit stabiler chronischer Nierenerkrankung
CINR 2,6 bei einem Patienten unter Warfarin wegen Vorhofflimmern
DGlukose 48 mg/dL (2,7 mmol/L) bei einem Patienten, der vor einer Stunde Insulin erhalten hat
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Eine arterielle Übungs-Blutgasanalyse zeigt pH 7,43, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) und HCO₃⁻ 14 mmol/L. Die primäre Störung ist respiratorische Alkalose. Wie weit ist sie kompensiert? Klicke deine Antwort an.
pH 7,43PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1nicht kompensiert
2teilkompensiert
3vollständig kompensiert
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine respiratorische Azidose: pH 7,27, PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa), HCO₃⁻ 30 mmol/L. Ordne sie mit den Regeln „HCO₃⁻ steigt um 1 mmol/L pro 10 mmHg (akut) oder um 3,5 mmol/L pro 10 mmHg (chronisch)“ ein. Klicke deine Antwort an.
pH 7,27PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1akuten
2chronischen
3akut auf chronisch
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient erhält einen i.v. Bolus von 160 mg gentamicin. Der auf den Zeitpunkt null zurückextrapolierte Spiegel beträgt 10 mg/L und die Halbwertszeit 2,5 h. Bestimme die Clearance CL in L/h.
D = 160 mgC₀ = 10 mg/Lt½ = 2,5 h
CL = L/h
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient erhält alle 12 h Vancomycin i.v.; die Vancomycin-Clearance beträgt 3 L/h. Jede Dosis beträgt 750 mg vancomycin. Bestimme den mittleren Steady-State-Spiegel Css,avg.
CL = 3 L/hτ = 12 hS = 1F = 1D = 750 mg
Css,avg = mg/L
7.Klinische PflegeMittel
Welcher Lebensstilrat hilft einem Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit?
AEnge Gürtel tragen, um den Magen zu stützen
BGroße Mahlzeiten am späten Abend vermeiden und das Kopfende des Bettes erhöhen
CEine einzige sehr große Mahlzeit am Tag statt mehrerer kleiner essen
DSich direkt nach jeder Mahlzeit hinlegen, damit sich das Essen setzt
8.Klinische PflegeSchwer
Ein Patient mit Rückenschmerzen entwickelt Taubheit um Anus und Genitalien und neue Schwierigkeiten beim Wasserlassen. An welche Erkrankung sollte man denken?
AVerstopfung
BEinfache Muskelzerrung
CKauda-equina-Syndrom
DNierensteine
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: B · Natriumchlorid 0,9 %
Warum das die Antwort ist
Mit Erythrozyten wird nur Natriumchlorid 0,9 % verwendet. Glukoselösungen können eine Hämolyse verursachen, und Ringer-Laktat enthält Calcium, das im citrathaltigen Blut eine Gerinnung auslösen kann. Blutprodukten werden niemals Medikamente zugesetzt.
Antwort
B · Natriumchlorid 0,9 %
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Glukose 48 mg/dL (2,7 mmol/L) bei einem Patienten, der vor einer Stunde Insulin erhalten hat
Warum das die Antwort ist
Eine Hypoglykämie nach Insulingabe kann rasch Krampfanfälle und Bewusstlosigkeit verursachen und wird daher zuerst behandelt. Eine leichte Anämie bei CKD ist zu erwarten, ein INR von 2,6 liegt im Zielbereich, und eine leicht erhöhte Leukozytenzahl ist nach Operationen häufig.
Antwort
D · Glukose 48 mg/dL (2,7 mmol/L) bei einem Patienten, der vor einer Stunde Insulin erhalten hat
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: vollständig kompensiert
Eine Blutgasanalyse lesen (ROME): zuerst der pH-Wert: unter 7,35 ist es eine Azidämie, über 7,45 eine Alkalämie. Finde dann den Wert, der sie erklärt. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) ist der respiratorische Teil und läuft bei einer respiratorischen Störung entgegengesetzt (Opposite) zum pH-Wert; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ist der metabolische Teil und läuft in dieselbe Richtung wie der pH-Wert (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Der andere Wert zeigt die Kompensation: normal bedeutet nicht kompensiert; abnormal in der Richtung, die den pH-Wert zurückzieht, während der pH-Wert noch abnormal ist, bedeutet teilkompensiert; ein normaler pH-Wert bei zwei abnormalen Werten bedeutet vollständig kompensiert. Die Bereiche unterscheiden sich leicht zwischen Laboren; dies sind Übungswerte.
ROME, Wert für Wert
pH 7,43: innerhalb von 7,35–7,45
PaCO₂ 22 mmHg: niedrig (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: niedrig (22–26)
Kompensation
vollständig kompensiert
Antwort
vollständig kompensiert
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: akut auf chronisch
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter HCO₃⁻
akuten: 24 + 1·2,8 = 26,8 mmol/L
chronischen: 24 + 3,5·2,8 = 33,8 mmol/L
Vergleichen
gemessen: 30 mmol/L → akut auf chronisch
Antwort
akut auf chronisch
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: CL = 4,436 L/h
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 160/10 = 16 L
Geschwindigkeitskonstante
k = 0,693/2,5 = 0,2773 h⁻¹
Clearance
CL = 0,2773·16 = 4,436 L/h
Antwort
CL = 4,436 L/h
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: Css,avg = 20,83 mg/L
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Antwort: B · Große Mahlzeiten am späten Abend vermeiden und das Kopfende des Bettes erhöhen
Warum das die Antwort ist
Kleinere Mahlzeiten, kein Essen kurz vor dem Schlafengehen, ein erhöhtes Kopfende des Bettes, Gewichtsabnahme und Rauchverzicht verringern den Reflux. Flaches Liegen nach dem Essen verschlimmert ihn.
Antwort
B · Große Mahlzeiten am späten Abend vermeiden und das Kopfende des Bettes erhöhen
8.Klinische Pflege
Antwort: C · Kauda-equina-Syndrom
Warum das die Antwort ist
Reithosenanästhesie, Blasen- oder Darmfunktionsstörungen und Beinsymptome mit Rückenschmerzen sprechen für ein Kauda-equina-Syndrom. Es erfordert eine Notfall-MRT und eine chirurgische Beurteilung, um einen bleibenden Funktionsverlust zu verhindern.