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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Ein Patient hat mit parenteraler Ernährung (PE) über einen zentralen Zugang begonnen. Welcher Test wird in den ersten Tagen am häufigsten überwacht?
ASchilddrüsenhormone
BSerumlipase
CHämoglobin A1c
DBlutglukose
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Ein Patient unter Clozapin berichtet über Halsschmerzen und Fieber. Die ANC beträgt 400/µL (0,4 × 10⁹/L). Was sollte die Pflegefachperson tun?
ADie Dosis halbieren und sie mit einer Halstablette geben
BDie Dosis mit einer Mahlzeit geben, um den Magen zu schützen
CDie nächste Dosis geben und die ANC nächsten Monat erneut kontrollieren
DClozapin pausieren und den Wert sofort melden
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Bestimme den erwarteten HCO₃⁻ mit der Regel, dass HCO₃⁻ bei chronischer respiratorischer Alkalose um 5 mmol/L fällt, für je 10 mmHg, die PaCO₂ unter 40 liegt, ausgehend vom HCO₃⁻ 24 mmol/L.
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt eine respiratorische Azidose: pH 7,25, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Ordne sie mit den Regeln „HCO₃⁻ steigt um 1 mmol/L pro 10 mmHg (akut) oder um 3,5 mmol/L pro 10 mmHg (chronisch)“ ein. Klicke deine Antwort an.
pH 7,25PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1akuten
2chronischen
3akut auf chronisch
5.Klinische PharmakokinetikMittel
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient mit 93 kg soll intravenös mit phenytoin sodium aufgesättigt werden, um einen phenytoin-Spiegel von 15 mg/L zu erreichen. Das Verteilungsvolumen beträgt 0,7 L/kg und der Salzfaktor ist S = 0,92. Bestimme die Aufsättigungsdosis LD von phenytoin sodium in mg.
93 kgVd = 0,7 L/kgC = 15 mg/LS = 0,92
LD = mg
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient erhält alle 12 h Vancomycin i.v.; die Vancomycin-Clearance beträgt 4 L/h. Jede Dosis beträgt 750 mg vancomycin. Bestimme den mittleren Steady-State-Spiegel Css,avg.
CL = 4 L/hτ = 12 hS = 1F = 1D = 750 mg
Css,avg = mg/L
7.Klinische PflegeMittel
Welche Zeichen sprechen in den ersten Minuten für eine Transfusionsreaktion?
AFieber, Schüttelfrost, Rückenschmerzen und niedriger Blutdruck
BLangsamer, stetiger Anstieg des Hämoglobins im Laufe des nächsten Tages
CBessere Hautfarbe und mehr Energie
DLeichter Hunger
8.Klinische PflegeSchwer
Das Team erkennt, dass ein Patient sich in seinen letzten Lebenstagen befindet. Welcher Ansatz ist richtig?
AAlle routinemäßigen Blutentnahmen und vierstündlichen Kontrollen fortsetzen
BGespräche mit der Familie über das Geschehen vermeiden
CAlle Medikamente absetzen, auch Schmerzmittel und Mittel gegen Übelkeit
DBehandlungen, die nicht mehr helfen, überprüfen und beenden und sich auf das Wohlbefinden konzentrieren
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Blutglukose
Warum das die Antwort ist
Die PE enthält konzentrierte Glukose, daher ist eine Hyperglykämie besonders zu Beginn häufig; die Glukose wird oft kontrolliert, und eventuell ist Insulin nötig. Auch Elektrolyte wie Phosphat, Magnesium und Kalium werden wegen eines Refeeding-Syndroms überwacht.
Antwort
D · Blutglukose
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Clozapin pausieren und den Wert sofort melden
Warum das die Antwort ist
Eine ANC unter 500/µL ist eine schwere Neutropenie und spricht zusammen mit Fieber und Halsschmerzen für eine ernsthafte Infektion. Clozapin wird pausiert, die verordnende Person sofort informiert, und die Infektion wird abgeklärt und behandelt. Eine Pflegefachperson ändert eine Dosis niemals ohne Verordnung.
Antwort
D · Clozapin pausieren und den Wert sofort melden
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: HCO₃⁻ = 19,5 mmol/L
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Änderung von PaCO₂
|31 − 40| = 9 mmHg → 0,9 × 10 mmHg
Erwarteter HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·0,9 = 19,5 mmol/L
Antwort
HCO₃⁻ = 19,5 mmol/L
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: akut auf chronisch
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Erwarteter HCO₃⁻
akuten: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
chronischen: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Vergleichen
gemessen: 32 mmol/L → akut auf chronisch
Antwort
akut auf chronisch
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 1061 mg
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 0,7·93 = 65,1 L
Benötigte Menge an Wirkstoff
Vd·C = 65,1·15 = 976,5 mg
Aufsättigungsdosis
LD = 976,5/(0,92·1) = 1061 mg
Antwort
LD = 1061 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: Css,avg = 15,63 mg/L
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Antwort: A · Fieber, Schüttelfrost, Rückenschmerzen und niedriger Blutdruck
Warum das die Antwort ist
Eine akute hämolytische oder febrile Reaktion kann Fieber, Schüttelfrost, Flanken- oder Rückenschmerzen, Atemnot und Hypotonie verursachen. Transfusion stoppen und Hilfe holen.
Antwort
A · Fieber, Schüttelfrost, Rückenschmerzen und niedriger Blutdruck
8.Klinische Pflege
Antwort: D · Behandlungen, die nicht mehr helfen, überprüfen und beenden und sich auf das Wohlbefinden konzentrieren
Warum das die Antwort ist
Wird das Sterben erkannt, werden nicht hilfreiche Maßnahmen beendet und vorausschauend Medikamente gegen Symptome wie Schmerz, Unruhe und Rasselatmung verordnet. Klare Kommunikation mit Patient und Familie ist wesentlich.
Antwort
D · Behandlungen, die nicht mehr helfen, überprüfen und beenden und sich auf das Wohlbefinden konzentrieren