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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Ein Patient unter Warfarin wegen Vorhofflimmern hat einen Ziel-INR von 2,0–3,0. Wie verhält sich der übliche Zielwert bei einem Patienten mit mechanischer Mitralklappe dazu?
AViel höher, etwa 5,0–6,0
BNiedriger, etwa 1,0–1,5
CHöher, etwa 2,5–3,5
DGleich, 2,0–3,0
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Ein Patient unter Lithium hat seit 3 Tagen Erbrechen und Durchfall und hat Ibuprofen eingenommen. Jetzt hat er einen grobschlägigen Tremor und ist verwirrt. Der Lithiumspiegel beträgt 2,2 mEq/L. Was ist die beste Deutung und Maßnahme?
AEin normaler Spiegel; Lithium wie verordnet weitergeben
BEin niedriger Spiegel; um eine Erhöhung der Lithiumdosis bitten
CNur Nebenwirkungen von Ibuprofen; es mit einer Mahlzeit geben
DLithiumintoxikation; Lithium pausieren und dringend melden
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa). Bestimme den erwarteten HCO₃⁻ mit der Regel, dass HCO₃⁻ bei chronischer respiratorischer Azidose um 3,5 mmol/L steigt, für je 10 mmHg, die PaCO₂ über 40 liegt, ausgehend vom HCO₃⁻ 24 mmol/L.
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas zeigt pH 7,32, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa) und HCO₃⁻ 15 mmol/L, mit Na⁺ 141 und Cl⁻ 109 mmol/L. Klicke anhand der Anionenlücke und des Delta-Quotienten die beste Interpretation an.
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Nach einer i.v. Dosis von tobramycin beträgt der Spiegel 6 mg/L nach 2 h und 0,9 mg/L nach 10 h. Nimm eine Elimination erster Ordnung an. Bestimme die Eliminationsgeschwindigkeitskonstante k.
C1 = 6 mg/L (2 h)C2 = 0,9 mg/L (10 h)
k = h⁻¹
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient mit 92 kg unter regelmäßigen Dosen von gentamicin ist im Steady State. Das Ziel ist ein Spitzenspiegel von 7 mg/L und ein Talspiegel von 1 mg/L, und das Verteilungsvolumen beträgt 0,25 L/kg. Welche Dosis D hebt den Spiegel bei schnellen i.v. Dosen vom Tal- auf den Spitzenspiegel?
92 kgVd = 0,25 L/kgCpeak = 7 mg/LCtrough = 1 mg/L
D = mg
7.Klinische PflegeMittel
Warum wird vor dem Anlegen von Kompressionsverbänden bei einem Beingeschwür der Knöchel-Arm-Index (ABI) gemessen?
AUm eine relevante arterielle Erkrankung auszuschließen, da Kompression die Durchblutung abschneiden könnte
BUm zu messen, wie tief das Geschwür ist und wie viel Exsudat es bildet
CUm den Flüssigkeitsbedarf des Patienten zu ermitteln
DUm eine Harnwegsinfektion auszuschließen, die die Heilung verzögern könnte
8.Klinische PflegeSchwer
Ein Patient mit Tracheostoma kann plötzlich nicht atmen, die Kanüle scheint verstopft. Was ist die erste Maßnahme?
ANur über den Mund Sauerstoff geben
BDen Cuff entblocken und den Patienten allein lassen
CAuf den Arzt warten, bevor man etwas tut
DDie Innenkanüle entfernen und prüfen, ob sie verstopft ist
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: C · Höher, etwa 2,5–3,5
Warum das die Antwort ist
Mechanische Herzklappen, besonders in Mitralposition, haben ein hohes Thromboserisiko, daher liegt der INR-Zielwert meist höher, bei etwa 2,5–3,5. Ein INR von 5 oder mehr geht mit einem hohen Blutungsrisiko einher.Geprüft anhand:Label: WARFARIN SODIUM tablet · DailyMed (NLM/FDA) (2012)
Antwort
C · Höher, etwa 2,5–3,5
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Lithiumintoxikation; Lithium pausieren und dringend melden
Warum das die Antwort ist
Ein Spiegel von 2,2 mEq/L mit grobschlägigem Tremor und Verwirrtheit ist eine Lithiumintoxikation. Flüssigkeitsverlust und NSAR verringern beide die Lithiumausscheidung über die Nieren. Die Dosis wird pausiert, die verordnende Person sofort informiert, und Flüssigkeitsgabe sowie engmaschige Überwachung sind zu erwarten; schwere Fälle können eine Dialyse erfordern.
Antwort
D · Lithiumintoxikation; Lithium pausieren und dringend melden
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: HCO₃⁻ = 31,7 mmol/L
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Änderung von PaCO₂
|62 − 40| = 22 mmHg → 2,2 × 10 mmHg
Erwarteter HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,2 = 31,7 mmol/L
Antwort
HCO₃⁻ = 31,7 mmol/L
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: zusätzliche Azidose mit normaler Lücke
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Anionenlücke
AG = 141 − (109 + 15) = 17
Delta-Quotient
(17 − 12)/(24 − 15) = 0,5556
zusätzliche Azidose mit normaler Lücke
Antwort
zusätzliche Azidose mit normaler Lücke
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: k = 0,2371 h⁻¹
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Eliminationsgeschwindigkeitskonstante
k = ln(6/0,9)/8 = 1,897/8 = 0,2371 h⁻¹
Antwort
k = 0,2371 h⁻¹
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: D = 138 mg
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 0,25·92 = 23 L
Dosis
D = 23·(7 − 1) = 138 mg
Antwort
D = 138 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
7.Klinische Pflege
Antwort: A · Um eine relevante arterielle Erkrankung auszuschließen, da Kompression die Durchblutung abschneiden könnte
Warum das die Antwort ist
Der ABI vergleicht den Blutdruck am Knöchel und am Arm. Ein niedriger Wert spricht für eine arterielle Insuffizienz, bei der Kompression eine Ischämie verursachen könnte; venöse Geschwüre mit ausreichender arterieller Versorgung werden mit Kompression behandelt.
Antwort
A · Um eine relevante arterielle Erkrankung auszuschließen, da Kompression die Durchblutung abschneiden könnte
8.Klinische Pflege
Antwort: D · Die Innenkanüle entfernen und prüfen, ob sie verstopft ist
Warum das die Antwort ist
Nach den Notfallalgorithmen zuerst die Innenkanüle entfernen, absaugen und Hilfe rufen. Wenn das nicht hilft, folgen Entblocken des Cuffs und Kanülenwechsel.
Antwort
D · Die Innenkanüle entfernen und prüfen, ob sie verstopft ist