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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Ein Patient mit Eisenmangelanämie hat mit oralem Eisen begonnen. Welches Ergebnis ist meist das früheste Zeichen, dass die Behandlung wirkt?
AEin Anstieg der Retikulozytenzahl
BEin Anstieg der Thrombozytenzahl
CEin Abfall der Leukozytenzahl
DEin Abfall des mittleren Zellvolumens (MCV)
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Ein 68-jähriger Mann hat Müdigkeit, ein Hämoglobin von 9,8 g/dL (98 g/L), ein MCV von 72 fL und ein niedriges Ferritin. Er ernährt sich normal. Was ist der wichtigste nächste Schritt?
AEisen geben und überhaupt keine weiteren Tests machen
BDas Blutbild in einem Jahr wiederholen
CNach einer Blutungsquelle im Verdauungstrakt suchen
DMit Vitamin-B12-Injektionen beginnen
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa). Bestimme den erwarteten HCO₃⁻ mit der Regel, dass HCO₃⁻ bei chronischer respiratorischer Alkalose um 5 mmol/L fällt, für je 10 mmHg, die PaCO₂ unter 40 liegt, ausgehend vom HCO₃⁻ 24 mmol/L.
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Ein Übungsgas, auf Meereshöhe bei 50 % Sauerstoff entnommen, zeigt PaO₂ 83 mmHg (11,1 kPa) und PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Bestimme mit PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 den A–a-Gradient.
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient mit 52 kg soll eine Aminophyllin-Infusion erhalten (Salzfaktor S = 0,8: 80 % des Aminophyllins sind Theophyllin). Die Theophyllin-Clearance beträgt 0,04 L/kg/h. Welche Aminophyllin-Infusionsrate R in mg/h ergibt einen Steady-State-Theophyllin-Spiegel von 10 mg/L?
52 kgCL = 0,04 L/kg/hCss = 10 mg/LS = 0,8
R = mg/h
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Bei einem Patienten mit 85 kg beträgt der Spiegel von phenytoin 6 mg/L; das Ziel ist 15 mg/L. Das Arzneimittel wird intravenös als phenytoin sodium gegeben (S = 0,92), und das Verteilungsvolumen beträgt 0,7 L/kg. Welche zusätzliche Aufsättigungsdosis LD hebt den Spiegel auf das Ziel?
85 kgVd = 0,7 L/kgC = 6 → 15 mg/LS = 0,92
LD = mg
7.Klinische PflegeMittel
Ein Patient unter Warfarin hat eine INR weit über dem Zielbereich und Blutergüsse. Welches Medikament kann zur Aufhebung der Wirkung verordnet werden?
AAspirin
BNaloxon
CVitamin K
DProtaminsulfat
8.Klinische PflegeSchwer
Während einer Bluttransfusion wird ein älterer Patient mit Herzinsuffizienz kurzatmig, mit steigendem Blutdruck, erhöhtem Jugularvenendruck und Rasselgeräuschen über der Lunge. Was ist die wahrscheinlichste Ursache?
ATransfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI) mit Hypotonie
Sobald Eisen verfügbar ist, setzt das Knochenmark mehr junge rote Blutkörperchen frei, daher steigt die Retikulozytenzahl innerhalb von etwa 1–2 Wochen. Das Hämoglobin steigt langsamer über Wochen, und die Eisenspeicher brauchen Monate, um sich wieder aufzufüllen.Geprüft anhand:Reticulocyte Count · MedlinePlus (NIH) (2024)
Antwort
A · Ein Anstieg der Retikulozytenzahl
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: C · Nach einer Blutungsquelle im Verdauungstrakt suchen
Warum das die Antwort ist
Ein Eisenmangel bei einem älteren Mann oder einer Frau nach der Menopause spricht für einen chronischen Blutverlust, oft aus dem Magen-Darm-Trakt, einschließlich kolorektalem Krebs. Mit Eisen wird begonnen, doch eine Endoskopie oder Koloskopie ist nötig, um die Ursache zu finden.
Antwort
C · Nach einer Blutungsquelle im Verdauungstrakt suchen
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: HCO₃⁻ = 19 mmol/L
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Änderung von PaCO₂
|30 − 40| = 10 mmHg → 1 × 10 mmHg
Erwarteter HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1 = 19 mmol/L
Antwort
HCO₃⁻ = 19 mmol/L
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: A–a-Gradient = 234,8 mmHg
Abgeleitete Werte: Die berechnete Serumosmolalität ist 2·Na⁺ + Glukose + Harnstoff, alle Werte in mmol/L (2·Na⁺ + Glukose/18 + BUN/2,8 mit Glukose und BUN in mg/dL); normal sind etwa 275–295 mOsm/kg. Der P/F-Quotient ist PaO₂ geteilt durch FiO₂ als Bruch. Der alveoläre Sauerstoffdruck ist auf Meereshöhe PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, und der A–a-Gradient ist PAO₂ − PaO₂.
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Clearance
CL = 0,04·52 = 2,08 L/h
Infusionsrate
R = CL·Css/S = 2,08·10/0,8 = 26 mg/h
Antwort
R = 26 mg/h
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 582,1 mg
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 0,7·85 = 59,5 L
Nötiger Anstieg
15 − 6 = 9 mg/L
Aufsättigungsdosis
LD = 59,5·9/(0,92·1) = 582,1 mg
Antwort
LD = 582,1 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
7.Klinische Pflege
Antwort: C · Vitamin K
Warum das die Antwort ist
Warfarin hemmt die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. Vitamin K und bei schwerer Blutung Prothrombinkomplex-Konzentrat heben die Wirkung auf. Protamin hebt Heparin auf.
Antwort
C · Vitamin K
8.Klinische Pflege
Antwort: D · Transfusionsassoziierte Volumenüberlastung (TACO)
Warum das die Antwort ist
TACO verursacht ein Lungenödem mit Hypertonie und erhöhtem Venendruck, besonders bei älteren Menschen und bei Herz- oder Nierenerkrankungen. TRALI zeigt sich meist mit Hypotonie und ohne Zeichen einer Volumenüberlastung.
Antwort
D · Transfusionsassoziierte Volumenüberlastung (TACO)