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1Formeln und Methoden
Laborwerte und Elektrolyte
Methode
Vergleiche den Wert mit dem Referenzbereich des Labors selbst, dann mit dem Ausgangswert und dem Verlauf des Patienten.
Prüfe die Probe: Hämolyse, eine Verzögerung oder Blut, das nahe einer Infusion abgenommen wurde, kann falsche Ergebnisse liefern.
Verknüpfe den Wert mit seinen typischen Zeichen und mit den Arzneimitteln und Erkrankungen, die ihn verursachen.
Achte auf Wechselwirkungen: Niedriges Kalium oder Magnesium verstärkt die Digoxin-Toxizität; Dehydratation erhöht Lithium.
Handle am Patienten: beurteilen, ein Arzneimittel bei unsicherem Spiegel aussetzen, kritische Werte zurücklesen und die verordnende Person informieren.
Lies den pH-Wert ab: unter 7,35 ist es eine Azidose, über 7,45 eine Alkalose.
Finde den Wert, der sie erklärt: Läuft PaCO₂ entgegengesetzt zum pH, ist sie respiratorisch; läuft HCO₃⁻ gleichsinnig mit dem pH, ist sie metabolisch.
Betrachte den anderen Wert: Ist er normal, liegt keine Kompensation vor; ist er in die kompensierende Richtung verändert, ist es eine teilkompensierte Störung; ein normaler pH-Wert bei zwei abweichenden Werten bedeutet vollständige Kompensation.
Vergleiche bei einer metabolischen Azidose PaCO₂ mit der Winter-Formel 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 und berechne die Anionenlücke Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Prüfe eine große Anionenlücke mit dem Delta-Quotienten und bei niedrigem Albumin mit der korrigierten Lücke.
Klinische Pharmakokinetik
Geschwindigkeitskonstante und Halbwertszeit
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Zerfall erster Ordnung
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Zwei Spiegel
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen und Clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Aufsättigungsdosis
LD = Vd·C/(S·F)
Erhaltungsrate
R = CL·Css/(S·F)
Mittlerer Steady State
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stationärer Zustand
1 − (1/2)ⁿ nach n Halbwertszeiten; ≈ 97 % nach 5
Infusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervall und Dosis aus Spitzen- und Talspiegel
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − Alter) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 bei Frauen
Rechne die Halbwertszeit in eine Geschwindigkeitskonstante um: k = 0,693/t½.
Rechne Werte pro kg in Gesamtwerte um: Vd (L) = L/kg × Gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × Gewicht.
Wähle die Beziehung: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), Erhaltungsrate = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Schätze bei der Nierenfunktion zuerst die CrCl nach Cockcroft–Gault und passe dann die Dosis oder das Intervall an.
Prüfe das Ergebnis: Die Spiegel fallen mit jeder Halbwertszeit um die Hälfte, und der Steady State dauert etwa fünf Halbwertszeiten.
2Übungsaufgaben
1.Laborwerte und ElektrolyteMittel
Für einen Patienten mit Verdacht auf Sepsis sind zwei Blutkultursets angeordnet. Wie werden sie am besten abgenommen?
ANach der ersten Antibiotikadosis, damit die Infusion nicht verzögert wird
BBeide aus derselben Stelle im Abstand von einer Minute, um dem Patienten Zeit zu sparen
CAus zwei getrennten Venenpunktionsstellen unter streng aseptischer Technik
DAus dem liegenden i. v. Zugang, während die Infusion weiterläuft
2.Laborwerte und ElektrolyteSchwer
Bei einem Patienten unter i. v. Gentamicin liegt der Talspiegel über dem Zielwert, und das Kreatinin ist seit gestern gestiegen. Die nächste Dosis ist fällig. Was ist die beste Maßnahme?
ADie Dosis jetzt geben und die Spiegel nächste Woche erneut kontrollieren
BDie Hälfte der Dosis geben und den Grund dafür dokumentieren
CDie Dosis mit zusätzlicher oraler Flüssigkeit geben, um die Nieren zu schützen
DDie Dosis zurückhalten und die Ergebnisse der verordnenden Person melden
3.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseMittel
Ein Übungsgas zeigt eine metabolische Azidose mit HCO₃⁻ 10 mmol/L. Bestimme mit der Winter-Formel den erwarteten PaCO₂ (die Mitte des Bereichs) in mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interpretation der arteriellen BlutgasanalyseSchwer
Übungswerte: Na⁺ 139, Cl⁻ 109, HCO₃⁻ 22 mmol/L und Albumin 18 g/L. Bestimme die albuminkorrigierte Anionenlücke AGc = AG + 0,25·(40 − Albumin).
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Ein Patient mit 50 kg soll intravenös mit aminophylline aufgesättigt werden, um einen theophylline-Spiegel von 10 mg/L zu erreichen. Das Verteilungsvolumen beträgt 0,5 L/kg und der Salzfaktor ist S = 0,8. Bestimme die Aufsättigungsdosis LD von aminophylline in mg.
50 kgVd = 0,5 L/kgC = 10 mg/LS = 0,8
LD = mg
6.Klinische PharmakokinetikSchwer
Übungsaufgabe (erfundene Werte, keine klinische Empfehlung). Bei einem Patienten mit 54 kg beträgt der Spiegel von phenytoin 4,5 mg/L; das Ziel ist 15 mg/L. Das Arzneimittel wird intravenös als phenytoin sodium gegeben (S = 0,92), und das Verteilungsvolumen beträgt 0,7 L/kg. Welche zusätzliche Aufsättigungsdosis LD hebt den Spiegel auf das Ziel?
54 kgVd = 0,7 L/kgC = 4,5 → 15 mg/LS = 0,92
LD = mg
7.Klinische PflegeMittel
Ein steigendes Serumkreatinin zeigt am häufigsten an:
ANur eine Austrocknung der Haut
BEine verbesserte Leberfunktion
CEine verminderte Nierenfunktion
DEine gesteigerte Muskelkraft
8.Klinische PflegeSchwer
Ein Patient mit Epiduralkatheter entwickelt neue Rückenschmerzen und zunehmende Beinschwäche, obwohl die Blockade nachlassen sollte. Woran sollte man denken?
AAn die normale, erwartete Wirkung des Lokalanästhetikums
BAn ein epidurales Hämatom oder einen Abszess, der das Rückenmark komprimiert
CAn eine leichte Hypokaliämie
DAn eine Muskelzerrung durch stundenlanges Liegen in derselben Position
3Lösungen
1.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: C · Aus zwei getrennten Venenpunktionsstellen unter streng aseptischer Technik
Warum das die Antwort ist
Die Abnahme von Kulturen aus zwei getrennten Stellen hilft, eine echte Bakteriämie (Wachstum in beiden Sets) von einer Hautkontamination (Wachstum in nur einem Set) zu unterscheiden. Die Haut wird sorgfältig gereinigt, die Flaschendeckel werden desinfiziert, und die Kulturen werden vor der Antibiotikagabe abgenommen.
Antwort
C · Aus zwei getrennten Venenpunktionsstellen unter streng aseptischer Technik
2.Laborwerte und Elektrolyte
Antwort: D · Die Dosis zurückhalten und die Ergebnisse der verordnenden Person melden
Warum das die Antwort ist
Ein hoher Aminoglykosid-Talspiegel bei steigendem Kreatinin bedeutet, dass sich das Medikament anreichert, was das Risiko für Nierenschäden und Hörverlust erhöht. Die Pflegefachperson hält die Dosis zurück, meldet dies der verordnenden Person und fragt nach Hörveränderungen und Tinnitus. Nur die verordnende Person oder die Apotheke ändert das Therapieschema.Geprüft anhand:Gentamicin sulfate injection - Boxed Warning (US prescribing information) · Pfizer Medical Information (FDA label)
Antwort
D · Die Dosis zurückhalten und die Ergebnisse der verordnenden Person melden
3.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: PaCO₂ = 23 mmHg
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Winter-Formel
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
Wurfweite: 21–25 mmHg
Antwort
PaCO₂ = 23 mmHg
4.Interpretation der arteriellen Blutgasanalyse
Antwort: AGc = 13,5 mmol/L
Erwartete Kompensation: Bei metabolischer Azidose sagt die Winter-Formel PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg voraus; ein gemessener Wert über diesem Bereich spricht für eine zusätzliche respiratorische Azidose, darunter für eine zusätzliche respiratorische Alkalose. Die Anionenlücke AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalerweise etwa 8–12 mmol/L, unterscheidet die metabolische Azidose mit großer von der mit normaler Anionenlücke; ein niedriges Albumin verdeckt eine große Lücke (addiere 2,5 pro g/dL, um das das Albumin unter 4,0 liegt). Ein Delta-Quotient (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) zwischen etwa 0,8 und 2 passt zu einer reinen Azidose mit großer Lücke (manche Lehrbücher verwenden 1 statt 0,8), ein Wert darunter zu einer zusätzlichen Azidose mit normaler Lücke und ein Wert über 2 zu einer zusätzlichen metabolischen Alkalose.
Anionenlücke
AG = 139 − (109 + 22) = 8
Korrektur für Albumin
8 + 0,25·(40 − 18) = 13,5 mmol/L
Antwort
AGc = 13,5 mmol/L
Nach der Korrektur über etwa 12: eine große Anionenlücke.
5.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 312,5 mg
Clearance und Volumen: Im Steady State entspricht die Dosierungsrate der Eliminationsrate, daher gilt die Erhaltungsrate = CL × Css. Eine Aufsättigungsdosis ist LD = Vd × C/(S × F), wobei S der Salzfaktor (Anteil des Wirkstoffs im Salz) und F die Bioverfügbarkeit (1 bei i.v.) ist. Aus zwei Spiegeln ergibt sich k = ln(C₁/C₂)/Δt; bei einem i.v. Bolus gilt Vd = Dosis/C₀ und CL = k × Vd. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 0,5·50 = 25 L
Benötigte Menge an Wirkstoff
Vd·C = 25·10 = 250 mg
Aufsättigungsdosis
LD = 250/(0,8·1) = 312,5 mg
Antwort
LD = 312,5 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
6.Klinische Pharmakokinetik
Antwort: LD = 431,4 mg
Ein Dosierschema entwerfen: Bei schnellen i.v. Dosen fällt der Spiegel im Intervall vom Spitzen- auf den Talspiegel, daher gilt τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, und die Dosis, die den Spitzenspiegel wiederherstellt, ist Vd × (Cpeak − Ctrough). Der mittlere Steady-State-Spiegel ist Css,avg = S·F·Dosis/(CL·τ). Bei einer Infusion steigt der Spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bei einem über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimittel wird die Dosis mit der Kreatinin-Clearance angepasst. Die Zahlen dienen nur der Übung; halte dich am Patientenbett immer an die örtlichen Standards und lass Hochrisiko-Dosen doppelt kontrollieren.
Verteilungsvolumen
Vd = 0,7·54 = 37,8 L
Nötiger Anstieg
15 − 4,5 = 10,5 mg/L
Aufsättigungsdosis
LD = 37,8·10,5/(0,92·1) = 431,4 mg
Antwort
LD = 431,4 mg
In der Praxis wird die Dosis auf eine praktische Menge gerundet.
7.Klinische Pflege
Antwort: C · Eine verminderte Nierenfunktion
Warum das die Antwort ist
Kreatinin ist ein Abfallprodukt der Muskulatur, das von den Nieren filtriert wird. Ein Anstieg zeigt, dass die glomeruläre Filtrationsrate sinkt, etwa bei einer akuten Nierenschädigung.
Antwort
C · Eine verminderte Nierenfunktion
8.Klinische Pflege
Antwort: B · An ein epidurales Hämatom oder einen Abszess, der das Rückenmark komprimiert
Warum das die Antwort ist
Zunehmende motorische Blockade, Rückenschmerzen oder neue Schwäche nach einer Epiduralanästhesie können ein Hämatom oder einen Abszess mit Rückenmarkskompression bedeuten. Das ist ein chirurgischer Notfall: Infusion stoppen und dringend ärztliche Beurteilung anfordern.
Antwort
B · An ein epidurales Hämatom oder einen Abszess, der das Rückenmark komprimiert