Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
Un paciente en hemodiálisis tiene una fístula arteriovenosa (FAV) en el brazo izquierdo. ¿Dónde debe extraer la enfermera las muestras de sangre rutinarias?
ADel brazo derecho
BDe la fístula
CDe la mano izquierda
DDe la muñeca izquierda
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Un paciente con cálculos renales y cansancio tiene un calcio de 11,6 mg/dL (2,9 mmol/L), una hormona paratiroidea (PTH) alta y un fosfato bajo. ¿Qué cuadro es el más probable?
AHipercalcemia asociada al cáncer
BHiperparatiroidismo primario
CHipoparatiroidismo
DDéficit de vitamina D
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 130 mmol/L, glucosa 13,8 mmol/L y urea 11,6 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 130 mmol/Lglucosa 13,8 mmol/Lurea 11,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,32, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa) y HCO₃⁻ 16 mmol/L, con Na⁺ 135 y Cl⁻ 96 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente recibe un bolo IV de 250 mg de gentamicin. El nivel extrapolado hacia atrás al tiempo cero es de 12 mg/L y la semivida es de 2,5 h. Halla el volumen de distribución Vd.
D = 250 mgC₀ = 12 mg/Lt½ = 2,5 h
Vd = L
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una persona de 80 años (hombre) pesa 53 kg y tiene una creatinina sérica de 1,8 mg/dL (159 µmol/L). Estima el aclaramiento de creatinina con Cockcroft–Gault: ClCr (mL/min) = (140 − edad) × peso (kg)/(72 × Cr sérica en mg/dL), × 0,85 en las mujeres. La pauta habitual de gentamicin es de 80 mg cada 8 h para un aclaramiento de creatinina de 100 mL/min. Manteniendo la dosis, el intervalo se alarga en proporción a la caída del aclaramiento. Halla el nuevo intervalo de dosificación τ. Redondea a un decimal.
¿Por qué se anima a los pacientes a usar un incentivador respiratorio tras una cirugía abdominal?
APara medir su función pulmonar y poner el resultado en el informe de alta
BPara fortalecer los músculos abdominales alrededor de la herida
CPara bajar su frecuencia cardiaca antes de movilizarse
DPara fomentar respiraciones profundas que prevengan la atelectasia y la infección respiratoria
8.Enfermería clínicaDifícil
Un paciente postoperado con sueros IV tiene un sodio de 128 mmol/L y está cada vez más confuso. ¿Qué suero podría empeorarlo si se administra en grandes cantidades?
ASolución de Hartmann (similar al Ringer lactato)
BCloruro sódico al 0,9%
CSolución de albúmina humana
DSuero glucosado al 5%
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: A · Del brazo derecho
Por qué esta es la respuesta
En el brazo con una FAV o un injerto se evitan las venopunciones, la toma de la presión arterial y las vías intravenosas, para prevenir daños, trombosis e infección del acceso. Solo el equipo de diálisis usa el acceso, para la diálisis.
Respuesta
A · Del brazo derecho
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: B · Hiperparatiroidismo primario
Por qué esta es la respuesta
En el hiperparatiroidismo primario, causado normalmente por un adenoma, la PTH está alta a pesar del calcio alto, y el fosfato está bajo porque la PTH aumenta su excreción. La hipercalcemia asociada al cáncer suele tener una PTH suprimida.
Respuesta
B · Hiperparatiroidismo primario
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 285 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·130 + 13,8 + 11,6 = 285,4 ≈ 285 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 285 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis pura con brecha alta
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 135 − (96 + 16) = 23
Cociente delta
(23 − 12)/(24 − 16) = 1,375
acidosis pura con brecha alta
Respuesta
acidosis pura con brecha alta
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: Vd = 20,83 L
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 250/12 = 20,83 L
Respuesta
Vd = 20,83 L
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: τ = 32,6 h
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Aclaramiento de creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 80)·53/(72·1,8) = 24,54 mL/min
Nuevo intervalo
τ = 8·100/24,54 = 32,6 h
Respuesta
τ = 32,6 h
En la práctica, el intervalo se redondea a un valor conveniente como 12, 24, 36 o 48 h.
7.Enfermería clínica
Respuesta: D · Para fomentar respiraciones profundas que prevengan la atelectasia y la infección respiratoria
Por qué esta es la respuesta
La respiración superficial tras la cirugía deja que los alvéolos se colapsen, lo que causa atelectasias y neumonía. Los ejercicios de respiración profunda con incentivador ayudan a mantener los pulmones expandidos.
Respuesta
D · Para fomentar respiraciones profundas que prevengan la atelectasia y la infección respiratoria
8.Enfermería clínica
Respuesta: D · Suero glucosado al 5%
Por qué esta es la respuesta
La glucosa del suero glucosado al 5% se metaboliza y deja agua libre que diluye aún más el sodio plasmático. Los pacientes postoperados suelen tener la ADH elevada, por lo que grandes volúmenes de líquido hipotónico pueden causar una hiponatremia peligrosa.