Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
El primer día tras una cirugía mayor, el recuento de glóbulos blancos de un paciente es de 12,5 × 10³/µL, sin fiebre ni signos en la herida. ¿Cuál es la mejor interpretación?
AUn signo de leucemia que requiere un estudio de médula ósea
BUna infección segura de la herida que requiere antibióticos ya
CUna respuesta de estrés frecuente tras la cirugía que se vigila
DUn error de laboratorio, ya que la cirugía baja los glóbulos blancos
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Un paciente con dolor en la parte superior derecha del abdomen por cálculos biliares presenta ahora ictericia, una bilirrubina total de 4,8 mg/dL (82 µmol/L) y una FA elevada. ¿Cuál es la causa más probable?
AUn síndrome de Gilbert desencadenado por el dolor
BUna hemólisis causada por los cálculos biliares
CUn cálculo que obstruye el colédoco
DUna inflamación no complicada de la vesícula biliar
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria crónica el HCO₃⁻ sube mmol/L 3,5 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente recibe un bolo IV de 310 mg de gentamicin. El nivel extrapolado hacia atrás al tiempo cero es de 12 mg/L y la semivida es de 2 h. Halla el aclaramiento CL en L/h.
D = 310 mgC₀ = 12 mg/Lt½ = 2 h
CL = L/h
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). La semivida de gentamicin de un paciente es de 4 h. El objetivo es un pico de 7 mg/L y un valle de 1 mg/L. Suponiendo dosis IV rápidas y eliminación de primer orden, ¿qué intervalo de dosificación τ permite que el nivel baje del pico al valle? Redondea a un decimal.
t½ = 4 hCpeak = 7 mg/LCtrough = 1 mg/L
τ = h
7.Enfermería clínicaMedia
Un paciente con EPOC y retención conocida de dióxido de carbono necesita un broncodilatador nebulizado. ¿Cómo debe administrarse normalmente?
ACon oxígeno a alto flujo, a 15 L/min, durante el mayor tiempo posible
BSin vigilar la saturación de oxígeno
CSolo con el paciente tumbado en plano
DCon aire comprimido como gas impulsor, y oxígeno aparte si es necesario
8.Enfermería clínicaDifícil
Un paciente con diabetes tipo 1 está en dieta absoluta antes de una cirugía. ¿Por qué no debe simplemente suspenderse su insulina?
ALa insulina es necesaria para que funcione la anestesia
BLa insulina previene por sí sola la infección de la herida
CSin nada de insulina puede desarrollar una cetoacidosis diabética
DSuspender la insulina causa una hipoglucemia inmediata durante la operación
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: C · Una respuesta de estrés frecuente tras la cirugía que se vigila
Por qué esta es la respuesta
Una leucocitosis leve es frecuente tras la cirugía por la lesión tisular y la respuesta de estrés. Se vigila junto con la temperatura y la valoración de la herida. Un recuento que aumenta al cabo de varios días, o la fiebre, sugieren infección.
Respuesta
C · Una respuesta de estrés frecuente tras la cirugía que se vigila
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: C · Un cálculo que obstruye el colédoco
Por qué esta es la respuesta
Un cálculo en el colédoco (coledocolitiasis) obstruye el flujo biliar y eleva la bilirrubina conjugada y la FA. La fiebre con ictericia y dolor sugiere una colangitis, que es una urgencia. La colecistitis simple suele causar solo cambios leves en las pruebas hepáticas.
Respuesta
C · Un cálculo que obstruye el colédoco
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 32,05 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|63 − 40| = 23 mmHg → 2,3 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,3 = 32,05 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 32,05 mmol/L
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 20,25 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 141 − (111 + 15) = 15
Corrección por albúmina
15 + 0,25·(40 − 19) = 20,25 mmol/L
Respuesta
AGc = 20,25 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: CL = 8,953 L/h
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 310/12 = 25,83 L
Constante de eliminación
k = 0,693/2 = 0,3466 h⁻¹
Aclaramiento
CL = 0,3466·25,83 = 8,953 L/h
Respuesta
CL = 8,953 L/h
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: τ = 11,2 h
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Constante de eliminación
k = 0,693/4 = 0,1733 h⁻¹
Intervalo de dosificación
τ = ln(7/1)/0,1733 = 1,946/0,1733 = 11,23 ≈ 11,2 h
Respuesta
τ = 11,2 h
En la práctica, el intervalo se redondea a un valor conveniente como 8, 12, 24 o 36 h, y se vuelven a comprobar los niveles.
7.Enfermería clínica
Respuesta: D · Con aire comprimido como gas impulsor, y oxígeno aparte si es necesario
Por qué esta es la respuesta
Los nebulizadores impulsados con oxígeno a alto flujo pueden elevar la PaCO2 en los pacientes de riesgo. Se usan nebulizadores con aire, con oxígeno suplementario por gafas nasales para mantener la saturación en el rango objetivo.
Respuesta
D · Con aire comprimido como gas impulsor, y oxígeno aparte si es necesario
8.Enfermería clínica
Respuesta: C · Sin nada de insulina puede desarrollar una cetoacidosis diabética
Por qué esta es la respuesta
Las personas con diabetes tipo 1 no fabrican insulina, así que suspenderla causa cetosis y CAD. La insulina basal suele mantenerse, a menudo con una perfusión de insulina de ritmo variable y control de la glucemia.
Respuesta
C · Sin nada de insulina puede desarrollar una cetoacidosis diabética