Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
¿Cuándo debe comprobar la enfermera la glucemia antes de administrar una dosis prandial de insulina de acción rápida (como la lispro)?
AJusto antes de la comida, administrando la insulina cuando la comida esté lista
BSolo al acostarse, y administrar la insulina prandial durante la noche
CSolo una vez al día, y administrar la misma dosis antes de cada comida
DDos horas después de la comida, y administrar entonces la dosis de insulina
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Un paciente que toma clozapina refiere dolor de garganta y fiebre. El RAN es de 400/µL (0,4 × 10⁹/L). ¿Qué debe hacer la enfermera?
AAdministrar la siguiente dosis y volver a comprobar el RAN el mes que viene
BRetener la clozapina y comunicar el resultado de inmediato
CAdministrar la dosis con comida para proteger el estómago
DReducir la dosis a la mitad y darla con una pastilla para la garganta
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa). Usa la regla según la cual en la alcalosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ baja mmol/L 2 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por debajo de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,31, PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa) y HCO₃⁻ 14 mmol/L, con Na⁺ 137 y Cl⁻ 87 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene un aclaramiento de lidocaína de 550 mL/min. ¿Qué ritmo de perfusión R en mg/min mantiene el nivel en estado estacionario en 2,5 mg/L?
CL = 550 mL/minCss = 2,5 mg/L
R = mg/min
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente recibe vancomicina IV cada 12 h; el aclaramiento de vancomicina es de 4 L/h. Cada dosis es de 750 mg de vancomycin. Halla el nivel medio en estado estacionario Css,avg.
CL = 4 L/hτ = 12 hS = 1F = 1D = 750 mg
Css,avg = mg/L
7.Enfermería clínicaMedia
¿Qué dispositivo de oxígeno administra una concentración de oxígeno precisa y fija?
AMascarilla Venturi
BGafas nasales
CMascarilla facial simple
DMascarilla con reservorio
8.Enfermería clínicaDifícil
Un paciente anticoagulado se cae y se golpea la cabeza, pero parece estar bien. ¿Cuál es la actuación correcta?
ANinguna, porque el paciente parece estar bien
BSolicitar valoración médica y probablemente una TC, con controles neurológicos
CAnimar al paciente a dormir sin controles
DAdministrar una dosis adicional de anticoagulante
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: A · Justo antes de la comida, administrando la insulina cuando la comida esté lista
Por qué esta es la respuesta
La insulina de acción rápida empieza a actuar en unos 15 minutos, por lo que la glucemia se comprueba antes de la comida y la insulina se administra cuando la comida está disponible, normalmente en los 15 minutos previos a comer. Administrarla sin comida puede causar hipoglucemia.
Respuesta
A · Justo antes de la comida, administrando la insulina cuando la comida esté lista
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: B · Retener la clozapina y comunicar el resultado de inmediato
Por qué esta es la respuesta
Un RAN inferior a 500/µL es una neutropenia grave y, con fiebre y dolor de garganta, sugiere una infección grave. Se retiene la clozapina, se informa inmediatamente al prescriptor y se valora y trata la infección. La enfermera nunca modifica una dosis sin prescripción.
Respuesta
B · Retener la clozapina y comunicar el resultado de inmediato
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 21 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|25 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,5 = 21 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 21 mmol/L
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: alcalosis metabólica añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 137 − (87 + 14) = 36
Cociente delta
(36 − 12)/(24 − 14) = 2,4
alcalosis metabólica añadida
Respuesta
alcalosis metabólica añadida
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: R = 1,375 mg/min
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Aclaramiento en L/min
550 mL/min = 0,55 L/min
Ritmo de perfusión
R = 0,55·2,5 = 1,375 mg/min
Respuesta
R = 1,375 mg/min
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: Css,avg = 15,63 mg/L
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
La mascarilla Venturi arrastra una cantidad fija de aire ambiente y da un porcentaje de oxígeno fijo independientemente del patrón respiratorio del paciente. Por eso es útil en pacientes con riesgo de hipercapnia.
Respuesta
A · Mascarilla Venturi
8.Enfermería clínica
Respuesta: B · Solicitar valoración médica y probablemente una TC, con controles neurológicos
Por qué esta es la respuesta
Los pacientes anticoagulados tienen un riesgo alto de hemorragia intracraneal tras un traumatismo craneal, incluso con síntomas leves, por lo que las guías recomiendan una prueba de imagen precoz y vigilancia neurológica.
Respuesta
B · Solicitar valoración médica y probablemente una TC, con controles neurológicos