Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
Un paciente ha empezado a recibir nutrición parenteral (NP) por una vía central. ¿Qué prueba se controla con más frecuencia en los primeros días?
ALa lipasa sérica
BLa glucemia
CLas hormonas tiroideas
DLa hemoglobina A1c
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Se extrajo un nivel de litio de 1,0 mEq/L 2 horas después de la dosis de la mañana del paciente, y el prescriptor planea aumentar la dosis. ¿Qué debe señalar la enfermera?
AEl nivel es demasiado bajo, por lo que un gran aumento es claramente seguro
BLos niveles de litio pueden extraerse a cualquier hora del día sin afectar al resultado
CEl nivel es tóxico, por lo que el litio debe suspenderse definitivamente
DLa muestra se tomó demasiado pronto tras la dosis, por lo que no es un nivel válido
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,51, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa) y HCO₃⁻ 24 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,51PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 142, Cl⁻ 115, HCO₃⁻ 18 mmol/L y albúmina 38 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente recibe un bolo IV de 170 mg de tobramycin. El nivel extrapolado hacia atrás al tiempo cero es de 10 mg/L y la semivida es de 2,5 h. Halla el volumen de distribución Vd.
D = 170 mgC₀ = 10 mg/Lt½ = 2,5 h
Vd = L
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente de 85 kg toma aminofilina por vía oral (S = 0,8, F = 1) cada 12 h. El aclaramiento de teofilina es de 0,03 L/kg/h. Cada dosis es de 400 mg de aminophylline. Halla el nivel medio en estado estacionario Css,avg.
Un paciente con insulina refiere pesadillas, sudores nocturnos y cefaleas por la mañana. ¿Qué debe sospecharse?
AHipertiroidismo
BUna infección urinaria
CAumento de la presión intracraneal
DHipoglucemia nocturna
8.Enfermería clínicaDifícil
Un paciente con una lesión medular a nivel T4 presenta de repente una cefalea pulsátil, una presión arterial muy alta y sudoración por encima de la lesión. ¿Cuál es la primera acción?
ASentar al paciente y comprobar si tiene la vejiga llena o la sonda obstruida
BAdministrar un gran bolo de líquidos IV y volver a medir la presión arterial
CTumbar al paciente y elevarle las piernas para mejorar la perfusión cerebral
DAdministrar un sedante y volver a medir la presión arterial en cuatro horas
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: B · La glucemia
Por qué esta es la respuesta
La NP contiene glucosa concentrada, por lo que la hiperglucemia es frecuente, sobre todo al principio; la glucemia se comprueba a menudo y puede necesitarse insulina. También se controlan los electrolitos, como el fosfato, el magnesio y el potasio, por el síndrome de realimentación.
Respuesta
B · La glucemia
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: D · La muestra se tomó demasiado pronto tras la dosis, por lo que no es un nivel válido
Por qué esta es la respuesta
Los niveles de litio están estandarizados a las 12 horas aproximadamente de la última dosis, normalmente justo antes de la dosis de la mañana. Una muestra 2 horas después de una dosis capta el pico de absorción y no es comparable con el rango objetivo, por lo que no debe cambiarse la dosis basándose en ella.
Respuesta
D · La muestra se tomó demasiado pronto tras la dosis, por lo que no es un nivel válido
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,51: alcalemia (por encima de 7,45)
PaCO₂ 31 mmHg: bajo (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Compensación
sin compensar
Respuesta
sin compensar
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 9,5 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 142 − (115 + 18) = 9
Corrección por albúmina
9 + 0,25·(40 − 38) = 9,5 mmol/L
Respuesta
AGc = 9,5 mmol/L
Tras la corrección sigue dentro de aproximadamente 8–12.
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: Vd = 17 L
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 170/10 = 17 L
Respuesta
Vd = 17 L
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: Css,avg = 10,46 mg/L
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
La hipoglucemia nocturna puede causar sudoración, sueño inquieto, pesadillas y cefalea matutina. Medir la glucosa por la noche y revisar las dosis de insulina permite confirmarla y corregirla.
Respuesta
D · Hipoglucemia nocturna
8.Enfermería clínica
Respuesta: A · Sentar al paciente y comprobar si tiene la vejiga llena o la sonda obstruida
Por qué esta es la respuesta
La disreflexia autonómica se produce en lesiones a nivel de T6 o por encima. Sentar al paciente reduce la presión arterial, y el desencadenante, casi siempre la distensión vesical o el estreñimiento, debe eliminarse rápidamente.
Respuesta
A · Sentar al paciente y comprobar si tiene la vejiga llena o la sonda obstruida