Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
Un paciente con arritmia ventricular muestra en el monitor un patrón en torsión (torsades de pointes). ¿Qué electrolito se administra habitualmente por vía intravenosa como tratamiento?
ABicarbonato de sodio
BCarbonato de calcio
CFosfato de potasio
DSulfato de magnesio
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Un paciente que toma apixabán pregunta por qué no necesita análisis regulares del INR como su vecino que toma warfarina. ¿Cuál es la mejor explicación?
AEl apixabán se controla en su lugar con un TTPa todos los días
BEl apixabán en realidad no fluidifica la sangre
CEl INR se comprueba en secreto junto con los demás análisis de sangre de rutina
DSu efecto es predecible, por lo que no se necesitan pruebas de coagulación de rutina
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 152 mmol/L, glucosa 17 mmol/L y urea 19,7 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 152 mmol/Lglucosa 17 mmol/Lurea 19,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,15, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa), HCO₃⁻ 14 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,15PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
5.Farmacocinética clínicaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Tras una dosis IV de tobramycin, el nivel es de 8 mg/L a las 2 h y de 1,5 mg/L a las 8 h. Supón una eliminación de primer orden. Halla la constante de eliminación k.
C1 = 8 mg/L (2 h)C2 = 1,5 mg/L (8 h)
k = h⁻¹
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una persona de 65 años (mujer) pesa 63 kg y tiene una creatinina sérica de 2,7 mg/dL (239 µmol/L). Estima el aclaramiento de creatinina con Cockcroft–Gault: ClCr (mL/min) = (140 − edad) × peso (kg)/(72 × Cr sérica en mg/dL), × 0,85 en las mujeres. La pauta habitual de gentamicin es de 80 mg cada 8 h para un aclaramiento de creatinina de 120 mL/min. Manteniendo la dosis, el intervalo se alarga en proporción a la caída del aclaramiento. Halla el nuevo intervalo de dosificación τ. Redondea a un decimal.
Ante la sospecha de sepsis, ¿qué debe extraerse idealmente antes de la primera dosis de antibiótico, siempre que no retrase el tratamiento?
AUna recogida de orina de 24 horas
BUna muestra de heces para sangre oculta
CUn colesterol en ayunas
DHemocultivos
8.Enfermería clínicaDifícil
Un paciente con varios días de vómitos y diarrea tiene la tensión arterial baja, poca diuresis y una creatinina en aumento. ¿Qué descripción encaja mejor?
ALesión renal aguda posrenal por obstrucción, que se trata con una sonda vesical
BEnfermedad renal crónica, que se trata con diálisis a largo plazo tres veces por semana
CLesión renal intrínseca por glomerulonefritis, que se trata con corticoides a dosis altas
DLesión renal aguda prerrenal por mala perfusión, que se trata restituyendo el volumen de líquidos
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: D · Sulfato de magnesio
Por qué esta es la respuesta
El sulfato de magnesio intravenoso es el tratamiento farmacológico estándar de las torsades de pointes, incluso cuando el magnesio sérico es normal. El magnesio bajo y el potasio bajo prolongan el intervalo QT y aumentan el riesgo.
Respuesta
D · Sulfato de magnesio
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: D · Su efecto es predecible, por lo que no se necesitan pruebas de coagulación de rutina
Por qué esta es la respuesta
Los anticoagulantes orales directos como el apixabán tienen efectos predecibles a dosis fijas, por lo que no se necesitan análisis rutinarios del INR. Se vigilan la función renal y hepática, la adherencia y los signos de sangrado, y el INR no mide de forma fiable su efecto.
Respuesta
D · Su efecto es predecible, por lo que no se necesitan pruebas de coagulación de rutina
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 341 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·152 + 17 + 19,7 = 340,7 ≈ 341 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 341 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis respiratoria añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·14 + 8 = 29 → 27–31 mmHg
Compara
medido: 42 mmHg → acidosis respiratoria añadida
Respuesta
acidosis respiratoria añadida
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: k = 0,279 h⁻¹
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Constante de eliminación
k = ln(8/1,5)/6 = 1,674/6 = 0,279 h⁻¹
Respuesta
k = 0,279 h⁻¹
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: τ = 46,5 h
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Aclaramiento de creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 65)·63/(72·2,7)·0,85 = 20,66 mL/min
Nuevo intervalo
τ = 8·120/20,66 = 46,47 ≈ 46,5 h
Respuesta
τ = 46,5 h
En la práctica, el intervalo se redondea a un valor conveniente como 12, 24, 36 o 48 h.
7.Enfermería clínica
Respuesta: D · Hemocultivos
Por qué esta es la respuesta
Los hemocultivos extraídos antes de los antibióticos tienen más probabilidades de hacer crecer el microorganismo, lo que permite después un tratamiento dirigido. Aun así, los antibióticos deben darse sin demora y no deben retrasarse.
Respuesta
D · Hemocultivos
8.Enfermería clínica
Respuesta: D · Lesión renal aguda prerrenal por mala perfusión, que se trata restituyendo el volumen de líquidos
Por qué esta es la respuesta
La pérdida de líquidos reduce la perfusión renal y causa una LRA prerrenal. Una reposición rápida de líquidos puede restablecer la función antes de que se dañe el propio tejido renal.
Respuesta
D · Lesión renal aguda prerrenal por mala perfusión, que se trata restituyendo el volumen de líquidos