Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
Un paciente con esquizofrenia va a empezar a tomar clozapina. ¿Qué valor de laboratorio debe controlarse de forma periódica?
AEl nivel sérico de litio
BLa amilasa sérica
CEl recuento absoluto de neutrófilos
DLa razón normalizada internacional
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Un paciente suspendió bruscamente hace una semana la prednisona que tomaba desde hacía mucho tiempo. Ahora: presión arterial 78/46 mm Hg, sodio 128 mEq/L, potasio 4,6 mEq/L, glucosa 58 mg/dL (3,2 mmol/L). ¿Qué cuadro es el más probable?
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,19, PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa) y HCO₃⁻ 24 mmol/L. El trastorno primario es acidosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,19PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,33, PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa) y HCO₃⁻ 18 mmol/L, con Na⁺ 142 y Cl⁻ 96 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). La vancomicina se administra en perfusión continua a un paciente cuyo aclaramiento de vancomicina es de 80 mL/min. ¿Qué ritmo de perfusión R en mg/h da un nivel en estado estacionario de 20 mg/L?
CL = 80 mL/minCss = 20 mg/L
R = mg/h
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una persona de 53 años (mujer) pesa 68 kg y tiene una creatinina sérica de 1,5 mg/dL (133 µmol/L). Estima el aclaramiento de creatinina con Cockcroft–Gault: ClCr (mL/min) = (140 − edad) × peso (kg)/(72 × Cr sérica en mg/dL), × 0,85 en las mujeres. La pauta habitual de gentamicin es de 80 mg cada 8 h para un aclaramiento de creatinina de 120 mL/min. Manteniendo la dosis, el intervalo se alarga en proporción a la caída del aclaramiento. Halla el nuevo intervalo de dosificación τ. Redondea a un decimal.
A un paciente sin diabetes se le inicia prednisolona a dosis altas. ¿Por qué podría controlarse la glucemia capilar?
ALos corticoides siempre causan hipoglucemia
BLos corticoides hacen que los glucómetros sean inexactos
CLos corticoides destruyen el páncreas
DLos corticoides pueden elevar la glucemia
8.Enfermería clínicaDifícil
¿Por qué nunca debe abreviarse «unidades» como «U» o «UI» en una prescripción de insulina?
ALos farmacéuticos no pueden dispensar insulina escrita así
BLas letras pueden confundirse con un cero y causar una sobredosis diez veces mayor
CCambia el tipo de insulina que se administra
DLa abreviatura solo está permitida en las prescripciones para niños
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: C · El recuento absoluto de neutrófilos
Por qué esta es la respuesta
La clozapina puede causar neutropenia grave (agranulocitosis), por lo que el RAN se comprueba antes de empezar y de forma periódica durante el tratamiento. El dolor de garganta, la fiebre o cualquier otro signo de infección deben comunicarse de inmediato.
Respuesta
C · El recuento absoluto de neutrófilos
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: D · Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis suprarrenal)
Por qué esta es la respuesta
Los glucocorticoides a largo plazo suprimen la producción propia de cortisol del organismo; suspenderlos bruscamente puede provocar una crisis suprarrenal. La falta de cortisol causa hipotensión, hiponatremia e hipoglucemia. La aldosterona suele seguir produciéndose, por lo que el potasio a menudo es normal; un potasio alto sugiere una insuficiencia suprarrenal primaria. El tratamiento es hidrocortisona intravenosa y líquidos según lo prescrito.
Respuesta
D · Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis suprarrenal)
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,19: acidemia (por debajo de 7,35)
PaCO₂ 65 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Compensación
sin compensar
Respuesta
sin compensar
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: alcalosis metabólica añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 142 − (96 + 18) = 28
Cociente delta
(28 − 12)/(24 − 18) = 2,667
alcalosis metabólica añadida
Respuesta
alcalosis metabólica añadida
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: R = 96 mg/h
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Aclaramiento en L/h
80·60/1000 = 4,8 L/h
Ritmo de perfusión
R = 4,8·20 = 96 mg/h
Respuesta
R = 96 mg/h
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: τ = 20,6 h
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Aclaramiento de creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 53)·68/(72·1,5)·0,85 = 46,56 mL/min
Nuevo intervalo
τ = 8·120/46,56 = 20,62 ≈ 20,6 h
Respuesta
τ = 20,6 h
En la práctica, el intervalo se redondea a un valor conveniente como 12, 24, 36 o 48 h.
7.Enfermería clínica
Respuesta: D · Los corticoides pueden elevar la glucemia
Por qué esta es la respuesta
Los glucocorticoides aumentan la producción de glucosa y la resistencia a la insulina, lo que causa hiperglucemia inducida por esteroides. El control de la glucemia identifica a los pacientes que necesitan tratamiento.
Respuesta
D · Los corticoides pueden elevar la glucemia
8.Enfermería clínica
Respuesta: B · Las letras pueden confundirse con un cero y causar una sobredosis diez veces mayor
Por qué esta es la respuesta
La «U» puede leerse como un 0, de modo que «10U» podría leerse como 100, y «IU» puede confundirse con «IV» o «10». Escribir «unidades» completo es una norma de seguridad estándar (ISMP), porque los errores con insulina pueden causar hipoglucemias graves.
Respuesta
B · Las letras pueden confundirse con un cero y causar una sobredosis diez veces mayor