Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
El recuento de leucocitos de un paciente es de 16 × 10³/µL, con una alta proporción de neutrófilos inmaduros (cayados). ¿Qué indica con más probabilidad?
ASolo una enfermedad vírica crónica
BUn resultado normal
CUna infección bacteriana aguda
DAnemia ferropénica
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Un paciente recibe una perfusión continua de heparina por una embolia pulmonar. Una enfermera nueva planea ajustar la perfusión con el INR de hoy, de 1,1. ¿Qué debe explicarle la enfermera con experiencia?
ALa heparina se ajusta con el TTPa o el nivel de anti-Xa, no con el INR
BEl INR de 1,1 significa que hay que duplicar de inmediato la velocidad de la heparina
CLa heparina no necesita control de laboratorio una vez iniciada la perfusión
DEl INR es la prueba correcta, y 1,1 significa que la heparina está en rango terapéutico
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 140 mmol/L, glucosa 7,2 mmol/L y urea 18,2 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 140 mmol/Lglucosa 7,2 mmol/Lurea 18,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 142, Cl⁻ 112, HCO₃⁻ 18 mmol/L y albúmina 31 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente recibe un bolo IV de 100 mg de gentamicin. El nivel extrapolado hacia atrás al tiempo cero es de 6 mg/L y la semivida es de 3,5 h. Halla el volumen de distribución Vd.
D = 100 mgC₀ = 6 mg/Lt½ = 3,5 h
Vd = L
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente recibe vancomicina IV cada 12 h; el aclaramiento de vancomicina es de 6 L/h. ¿Qué dosis D en mg da un nivel medio en estado estacionario de 25 mg/L?
CL = 6 L/hτ = 12 hS = 1F = 1Css,avg = 25 mg/L
D = mg
7.Enfermería clínicaMedia
Un paciente con diabetes tipo 2 está gravemente enfermo, muy deshidratado y tiene una glucemia de 40 mmol/L sin cetonas significativas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
AHipoglucemia
BDiabetes insípida
CEstado hiperglucémico hiperosmolar
DCetoacidosis diabética con deshidratación
8.Enfermería clínicaDifícil
Un paciente presenta un dolor torácico súbito e intenso «desgarrador» que atraviesa hacia la espalda y una gran diferencia de tensión arterial entre ambos brazos. ¿Qué debe sospecharse?
AUna pericarditis
BUn reflujo gastroesofágico
CUna disección aórtica
DUna angina estable
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: C · Una infección bacteriana aguda
Por qué esta es la respuesta
Un recuento de leucocitos elevado con más cayados («desviación a la izquierda») sugiere que la médula está respondiendo a una infección bacteriana aguda o a una inflamación grave. El resultado se interpreta junto con los signos del paciente, como la fiebre.
Respuesta
C · Una infección bacteriana aguda
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: A · La heparina se ajusta con el TTPa o el nivel de anti-Xa, no con el INR
Por qué esta es la respuesta
Las perfusiones de heparina no fraccionada se ajustan con el TTPa o el nivel de anti-factor Xa según el protocolo. El INR controla la warfarina y apenas se ve afectado por la heparina en las dosis habituales. Usar la prueba equivocada puede causar una anticoagulación insuficiente o excesiva.
Respuesta
A · La heparina se ajusta con el TTPa o el nivel de anti-Xa, no con el INR
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 305 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·140 + 7,2 + 18,2 = 305,4 ≈ 305 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 305 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 14,25 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 142 − (112 + 18) = 12
Corrección por albúmina
12 + 0,25·(40 − 31) = 14,25 mmol/L
Respuesta
AGc = 14,25 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: Vd = 16,67 L
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 100/6 = 16,67 L
Respuesta
Vd = 16,67 L
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: D = 1800 mg
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Dosis
D = Css,avg·CL·τ/(S·F) = 25·6·12/(1·1) = 1800 mg
Respuesta
D = 1800 mg
7.Enfermería clínica
Respuesta: C · Estado hiperglucémico hiperosmolar
Por qué esta es la respuesta
El EHH suele afectar a personas con diabetes tipo 2. Se desarrolla a lo largo de días con hiperglucemia extrema, deshidratación y osmolalidad alta, pero escasa cetosis.
Respuesta
C · Estado hiperglucémico hiperosmolar
8.Enfermería clínica
Respuesta: C · Una disección aórtica
Por qué esta es la respuesta
La disección aórtica causa clásicamente un dolor brusco y desgarrador que se irradia a la espalda, con pulsos o tensiones desiguales en los brazos. Es una urgencia quirúrgica y no debe administrarse trombólisis.