Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
Un paciente tiene un calcio de 7,0 mg/dL (1,75 mmol/L) y hormigueo alrededor de la boca. ¿Qué medida de enfermería es la más adecuada?
AFomentar la deambulación para que el calcio regrese al hueso
BInstaurar precauciones frente a convulsiones e informar del resultado
CLimitar los productos lácteos hasta que el nivel vuelva a bajar
DFomentar una ingesta de 3 L de líquido al día para diluir el calcio
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
¿A qué paciente debe valorar primero la enfermera?
AHipertensión con un potasio de 3,6 mEq/L mientras toma una tiazida
BDolor torácico con una troponina que sube de la primera a la segunda muestra
CInsuficiencia cardíaca con un BNP más bajo que el resultado del ingreso
DAngina estable con un colesterol total de 245 mg/dL (6,3 mmol/L)
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria crónica el HCO₃⁻ sube mmol/L 3,5 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 21 % de oxígeno muestra PaO₂ 59 mmHg (7,9 kPa) y PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente de 54 kg va a recibir una dosis de carga con comprimidos de digoxin para alcanzar un nivel de 1 mcg/L. El volumen de distribución es de 7 L/kg y los comprimidos tienen una biodisponibilidad F = 0,7. Halla la dosis de carga oral total LD en mcg.
54 kgVd = 7 L/kgC = 1 mcg/LF = 0,7
LD = mcg
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). La semivida de gentamicin de un paciente es de 4 h. El objetivo es un pico de 7 mg/L y un valle de 0,5 mg/L. Suponiendo dosis IV rápidas y eliminación de primer orden, ¿qué intervalo de dosificación τ permite que el nivel baje del pico al valle? Redondea a un decimal.
t½ = 4 hCpeak = 7 mg/LCtrough = 0,5 mg/L
τ = h
7.Enfermería clínicaMedia
Un paciente tiene un burbujeo continuo en la cámara del sello de agua de su drenaje torácico. ¿Qué indica con mayor probabilidad?
AUna fuga de aire, del pulmón o del sistema de drenaje
BQue el drenaje está obstruido
CQue el pulmón se ha reexpandido por completo
DQue el drenaje funciona con normalidad, solo para una colección de líquido
8.Enfermería clínicaDifícil
Un paciente con cirrosis y un abdomen grande y tenso se somete a una paracentesis. ¿Por qué puede administrarse albúmina?
APara aumentar el potasio en la orina
BPara reducir el riesgo de disfunción circulatoria tras la extracción de un gran volumen de líquido
CPara que el hígado deje de producir más bilis
DPara tratar la infección del líquido
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: B · Instaurar precauciones frente a convulsiones e informar del resultado
Por qué esta es la respuesta
La hipocalcemia aumenta la excitabilidad neuromuscular y puede causar tetania, laringoespasmo y convulsiones. La enfermera informa del resultado, mantiene la seguridad del paciente con precauciones frente a convulsiones y prevé la reposición de calcio. Las demás medidas corresponden a la hipercalcemia.
Respuesta
B · Instaurar precauciones frente a convulsiones e informar del resultado
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: B · Dolor torácico con una troponina que sube de la primera a la segunda muestra
Por qué esta es la respuesta
Una troponina en aumento con dolor torácico indica una lesión miocárdica aguda, posiblemente un infarto, que requiere valoración y tratamiento urgentes. El colesterol alto es un riesgo a largo plazo, un BNP en descenso indica mejoría y un potasio de 3,6 mEq/L es normal.
Respuesta
B · Dolor torácico con una troponina que sube de la primera a la segunda muestra
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 30,65 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|59 − 40| = 19 mmHg → 1,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,9 = 30,65 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 30,65 mmol/L
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 50,73 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 7·54 = 378 L
Cantidad de fármaco activo necesaria
Vd·C = 378·1 = 378 mcg
Dosis de carga
LD = 378/(1·0,7) = 540 mcg
Respuesta
LD = 540 mcg
En la práctica, la dosis se redondea a una cantidad conveniente.
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: τ = 15,2 h
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Constante de eliminación
k = 0,693/4 = 0,1733 h⁻¹
Intervalo de dosificación
τ = ln(7/0,5)/0,1733 = 2,639/0,1733 = 15,23 ≈ 15,2 h
Respuesta
τ = 15,2 h
En la práctica, el intervalo se redondea a un valor conveniente como 8, 12, 24 o 36 h, y se vuelven a comprobar los niveles.
7.Enfermería clínica
Respuesta: A · Una fuga de aire, del pulmón o del sistema de drenaje
Por qué esta es la respuesta
El burbujeo con la respiración en un drenaje por neumotórax indica que el aire sale del espacio pleural. Un burbujeo continuo también puede indicar una fuga en las conexiones, por lo que se revisa el sistema y se comunica el hallazgo.
Respuesta
A · Una fuga de aire, del pulmón o del sistema de drenaje
8.Enfermería clínica
Respuesta: B · Para reducir el riesgo de disfunción circulatoria tras la extracción de un gran volumen de líquido
Por qué esta es la respuesta
La paracentesis evacuadora de gran volumen puede causar hipotensión y deterioro renal. La perfusión de albúmina ayuda a mantener el volumen circulante.
Respuesta
B · Para reducir el riesgo de disfunción circulatoria tras la extracción de un gran volumen de líquido