Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
Se solicitan dos tandas de hemocultivos a un paciente con sospecha de sepsis. ¿Cómo se recogen mejor?
ADe la vía intravenosa ya colocada mientras la perfusión sigue pasando
BAmbas del mismo punto, con un minuto de diferencia, para ahorrar tiempo al paciente
CDespués de la primera dosis de antibiótico, para no retrasar la perfusión
DDe dos puntos de venopunción distintos, con una técnica aséptica estricta
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
La hemoglobina de un paciente estable ha estado en 13–14 g/dL durante días. El resultado de hoy es de 8,2 g/dL, pero el paciente se encuentra bien, las constantes vitales son normales y no hay sangrado. ¿Qué debe sospechar primero la enfermera?
AUn fallo agudo de la médula ósea durante la noche
BUna muestra extraída a otro paciente
CUna variación normal de la Hb de un día a otro
DUna hemorragia interna masiva y súbita
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 138 mmol/L, glucosa 26,1 mmol/L y urea 21,7 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 138 mmol/Lglucosa 26,1 mmol/Lurea 21,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 134, Cl⁻ 101, HCO₃⁻ 13 mmol/L y albúmina 28 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Tras una dosis IV de gentamicin, el nivel es de 8 mg/L a las 2 h y de 1 mg/L a las 8 h. Supón una eliminación de primer orden. Halla la semivida t½.
C1 = 8 mg/L (2 h)C2 = 1 mg/L (8 h)
t½ = h
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una perfusión de theophylline corre a 45 mg/h sin dosis de carga. El aclaramiento del paciente es de 3 L/h y la semivida es de 6 h. ¿Cuál es el nivel C tras 3 h?
R = 45 mg/hCL = 3 L/ht½ = 6 ht = 3 h
C = mg/L
7.Enfermería clínicaMedia
Un paciente con neumonía tiene disnea y expectora un esputo espeso. ¿Qué medida enfermera ayuda más a la respiración?
ASentar erguido al paciente y ayudarle a eliminar las secreciones
BRestringir todos los líquidos orales
CDesaconsejarle toser para ahorrar energía
DTumbarlo en plano para que descanse y ahorre energía
8.Enfermería clínicaDifícil
¿Qué tipo de fármaco se usa habitualmente para tratar el dolor neuropático?
AAntibióticos como la amoxicilina, en un tratamiento largo
BAntihistamínicos como la cetirizina
CInhibidores de la bomba de protones como el omeprazol
DAlgunos anticonvulsivos o antidepresivos, como la gabapentina
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: D · De dos puntos de venopunción distintos, con una técnica aséptica estricta
Por qué esta es la respuesta
Extraer los cultivos de dos puntos distintos ayuda a distinguir una bacteriemia real (crecimiento en ambas tandas) de una contaminación cutánea (crecimiento en una sola). Se limpia bien la piel, se desinfectan los tapones de los frascos y los cultivos se extraen antes de los antibióticos.
Respuesta
D · De dos puntos de venopunción distintos, con una técnica aséptica estricta
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: B · Una muestra extraída a otro paciente
Por qué esta es la respuesta
Un cambio grande y súbito sin cambio clínico sugiere un error en la muestra, como sangre de otro paciente en el tubo o dilución con líquido intravenoso. La enfermera valora al paciente, informa al prescriptor y organiza una nueva muestra con una identificación cuidadosa, sin dejar de estar atenta a un sangrado real.
Respuesta
B · Una muestra extraída a otro paciente
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 324 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·138 + 26,1 + 21,7 = 323,8 ≈ 324 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 324 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 23 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 134 − (101 + 13) = 20
Corrección por albúmina
20 + 0,25·(40 − 28) = 23 mmol/L
Respuesta
AGc = 23 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: t½ = 2 h
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Constante de eliminación
k = ln(8/1)/6 = 2,079/6 = 0,3466 h⁻¹
Periodo de semidesintegración
t½ = 0,693/0,3466 = 2 h
Respuesta
t½ = 2 h
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: C = 4,393 mg/L
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Nivel en estado estacionario
Css = 45/3 = 15 mg/L
Constante de eliminación
k = 0,693/6 = 0,1155 h⁻¹
Nivel tras el tiempo dado
C = 15·(1 − e−0,1155·3) = 4,393 mg/L
Respuesta
C = 4,393 mg/L
7.Enfermería clínica
Respuesta: A · Sentar erguido al paciente y ayudarle a eliminar las secreciones
Por qué esta es la respuesta
La posición erguida mejora la expansión pulmonar, y una hidratación adecuada, las respiraciones profundas y la tos ayudan a eliminar el esputo. Si es necesario, se administra oxígeno hasta la saturación objetivo.
Respuesta
A · Sentar erguido al paciente y ayudarle a eliminar las secreciones
8.Enfermería clínica
Respuesta: D · Algunos anticonvulsivos o antidepresivos, como la gabapentina
Por qué esta es la respuesta
El dolor neuropático responde mal a los analgésicos habituales. Se usan fármacos que modifican la señal nerviosa, como los gabapentinoides y algunos antidepresivos, aumentando las dosis de forma gradual.
Respuesta
D · Algunos anticonvulsivos o antidepresivos, como la gabapentina