Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente respira 9 veces por minuto con un volumen corriente de 320 mL. El espacio muerto anatómico es de 120 mL. Halla la ventilación alveolar V̇A en L/min.
VT 320 mL9/minVD 120 mL
V̇A = L/min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una mujer ventilada mide 182 cm y pesa 109 kg. La ventilación protectora pulmonar se programa a 4 mL por kg de peso corporal predicho. Con PCP = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, halla el volumen corriente VT al mL más cercano.
182 cm109 kg4 mL/kg
VT = mL
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,36, PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) y HCO₃⁻ 37 mmol/L. El trastorno primario es acidosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,36PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 40 % de oxígeno muestra PaO₂ 72 mmHg (9,6 kPa) y PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Usa la tabla de NEWS2 (escala 1 de SpO₂) para estas observaciones: frecuencia respiratoria 26/min, SpO₂ 89 % con oxígeno suplementario, presión arterial 78/46 mmHg, pulso 70/min, alerta, temperatura 34,8 °C. ¿Cuál es la puntuación total de NEWS2?
RR 26SpO₂ 89%O₂SBP 78HR 70AT 34,8 °C
NEWS2 =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). El equipo busca una presión arterial media de al menos 60 mmHg. La presión sistólica de un paciente es de 94 mmHg. Con PAM = (PAS + 2·PAD)/3, ¿cuál es la presión diastólica mínima DBP que aún da una PAM de 60 mmHg?
MAP 60 mmHgSBP 94 mmHg
DBP = mmHg
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
Un paciente que debe elegir entre una válvula cardíaca mecánica y una biológica pregunta cuál es la diferencia principal. ¿Qué respuesta es exacta?
ANinguno de los dos tipos requiere medicación tras la cirugía
BLas válvulas mecánicas se desgastan en menos de un año
CLas válvulas biológicas duran más, pero requieren warfarina de por vida
DLas válvulas mecánicas duran más, pero requieren anticoagulación de por vida
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Poco después de una toracocentesis, un paciente presenta disnea con dolor torácico punzante y murmullo vesicular disminuido en el mismo lado. ¿Qué complicación es la más probable?
ANueva acumulación del derrame
BInfección en el punto de punción
CEmbolia pulmonar procedente de la pierna
DNeumotórax
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: V̇A = 1,8 L/min
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Parte alveolar de una respiración
320 − 120 = 200 mL
Ventilación alveolar
V̇A = 200·9 = 1800 mL/min = 1,8 L/min
Respuesta
V̇A = 1,8 L/min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: VT = 290 mL
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Peso corporal predicho
PBW = 45,5 + 0,91·(182 − 152,4) = 72,44 kg
Volumen corriente
VT = 4·72,44 = 289,7 ≈ 290 mL
Respuesta
VT = 290 mL
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: totalmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,36: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 68 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 37 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
totalmente compensada
Respuesta
totalmente compensada
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 168,2 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Oxígeno alveolar
PAO₂ = 0,4·713 − 36/0,8 = 285,2 − 45 = 240,2 mmHg
Gradiente
A–a = 240,2 − 72 = 168,2 mmHg
Respuesta
Gradiente A–a = 168,2 mmHg
5.Escalas de valoración clínica
Respuesta: NEWS2 = 14
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): puntúa cada uno de los siete parámetros con la tabla (frecuencia respiratoria, SpO₂ en la escala 1, aire u oxígeno suplementario, presión arterial sistólica, pulso, conciencia en la escala ACVPU y temperatura) y suma las puntuaciones. Riesgo clínico: 0–4 bajo; una puntuación de 3 en un único parámetro bajo-medio; 5–6 medio; 7 o más alto. Un total de 5 o más requiere una respuesta urgente.
Puntúa cada parámetro
RR 26/min → 3
SpO₂ 89% → 3
con oxígeno → 2
SBP 78 mmHg → 3
HR 70/min → 0
alerta (A) → 0
T 34,8 °C → 3
Suma
NEWS2 = 3 + 3 + 2 + 3 + 0 + 0 + 3 = 14
Respuesta
NEWS2 = 14
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: DBP = 43 mmHg
Valores de presión arterial: presión de pulso PP = PAS − PAD. La presión arterial media PAM ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una estimación basada en que, con una frecuencia cardíaca normal, el corazón pasa unos dos tercios de cada latido en diástole (es menos precisa con frecuencias altas); una PAM de al menos unos 65 mmHg es un objetivo habitual para la perfusión de los órganos. El índice de shock IS = frecuencia cardíaca/PAS suele estar en torno a 0,5–0,7; un valor por encima de 1 aproximadamente es un signo de alarma de shock.
Reordena
DBP = (3·MAP − SBP)/2
Sustituir
DBP = (3·60 − 94)/2 = 86/2 = 43 mmHg
Respuesta
DBP = 43 mmHg
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · Las válvulas mecánicas duran más, pero requieren anticoagulación de por vida
Por qué esta es la respuesta
Las válvulas mecánicas son muy duraderas, pero trombogénicas, por lo que se necesita warfarina de por vida. Las válvulas biológicas (tisulares) no suelen requerir anticoagulación prolongada, pero se desgastan con el tiempo y pueden necesitar sustitución. La edad, el estilo de vida y el riesgo de hemorragia orientan la elección.
Respuesta
D · Las válvulas mecánicas duran más, pero requieren anticoagulación de por vida
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · Neumotórax
Por qué esta es la respuesta
El neumotórax es una complicación frecuente de la toracocentesis, causada por la punción del pulmón con la aguja o por la entrada de aire en el tórax. La enfermera valora al paciente, le administra oxígeno e informa al equipo, que pedirá una radiografía de tórax. Un derrame se vuelve a acumular en días, y la infección aparece más tarde.