Cuidados respiratorios y oxigenoterapia: pack de repaso

Hojas de fórmulas, los pasos clave de los métodos de cada tema y 8 problemas de práctica, con las soluciones completas al final.

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1Fórmulas y métodos

Oxigenoterapia y cálculos respiratorios

Cánula nasal
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Duración de la botella
min = (psi − 200) × factor / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilación minuto y alveolar
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
Peso corporal predicho
hombres 50 + 0,91 × (cm − 152,4); mujeres 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Cociente P/F (Berlín, PEEP ≥ 5)
leve > 200–300, moderado > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenido de oxígeno
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Aporte de oxígeno
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Índice ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

Método

  1. Pon cada valor en las unidades de la fórmula: FiO₂ y SaO₂ como fracciones, PaO₂ en mmHg, Hb en g/dL.
  2. Para una botella, resta la presión residual segura, multiplica por el factor de la botella y divide entre el flujo.
  3. Redondea hacia abajo los tiempos y los flujos de las botellas, nunca hacia arriba.
  4. Para el cociente P/F, comprueba primero la PEEP, luego divide la PaO₂ entre la FiO₂ y compara con 300, 200 y 100 mmHg.
  5. En la ventilación, resta el espacio muerto para la ventilación alveolar y usa el peso corporal predicho para los volúmenes corrientes.

Interpretación de la gasometría arterial

Rangos normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROMI
Respiratorio: PaCO₂ opuesto al pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual que el pH
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosis metabólica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Brecha aniónica
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Brecha corregida por albúmina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Cociente delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Cociente P/F
PaO₂/FiO₂
Ecuación del gas alveolar
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidad sérica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

  1. Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
  2. Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
  3. Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
  4. En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.

Escalas de valoración clínica

Escala de coma de Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
Apgar
5 signos × 0–2 = 0–10; 7–10 tranquilizador, 4–6 moderadamente anormal, 0–3 bajo
Escala de Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 en riesgo
Escala de caídas de Morse
caídas 25, diagnóstico 15, ayuda 15/30, IV 20, marcha 10/20, estado mental 15
Riesgo según NEWS2
0–4 bajo; un 3 aislado bajo-medio; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Presión arterial media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Presión de pulso e índice de shock
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Índice de masa corporal
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Método

  1. Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
  3. Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
  4. Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
  5. Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².

Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Método

  1. Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
  2. Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
  3. Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
  4. Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
  5. Elige la primera acción segura, después escala y revalora.

2Problemas de práctica

1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
PaO₂ 135 mmHg · FiO₂ 0,5 · PEEP 12 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)por encima de 300levemoderadograve

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente ventilado que cumple los demás criterios de Berlín del SDRA tiene una PaO₂ de 135 mmHg (18,0 kPa) con un 50 % de oxígeno y una PEEP de 12 cmH₂O. Calcula el cociente P/F y haz clic en la gravedad del SDRA.

PaO₂ 135 mmHg (18,0 kPa)FiO₂ 50%PEEP 12 cmH₂O
  1. 1por encima de 300
  2. 2leve
  3. 3moderado
  4. 4grave
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
PaO₂ 7,8 kPa · FiO₂ 0,4 · PEEP 6 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)por encima de 300levemoderadograveno clasificable: PEEP inferior a 5

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente con hipoxemia aguda y opacidades bilaterales, no explicadas por una insuficiencia cardíaca, tiene una PaO₂ de 7,8 kPa con un 40 % de oxígeno y una PEEP de 6 cmH₂O. Clasifica la gravedad del SDRA con la definición de Berlín. Haz clic en tu respuesta.

PaO₂ 7,8 kPaFiO₂ 40%PEEP 6 cmH₂O
  1. 1por encima de 300
  2. 2leve
  3. 3moderado
  4. 4grave
  5. 5no clasificable: PEEP inferior a 5
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia

Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ sube mmol/L 1 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.

PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)valor basal: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil

Valores de práctica: Na⁺ 141, Cl⁻ 108, HCO₃⁻ 19 mmol/L y albúmina 30 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).

Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 108 mmol/LHCO₃⁻ 19 mmol/Lalbúmina 30 g/L
AGc = mmol/L
5.Escalas de valoración clínicaMedia
E4 / 4+V4 / 5+M? / 6GCS 13?

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una gráfica de práctica registra un GCS de 13, con E4 y V4. ¿Qué puntuación motora M se registró y qué respuesta describe? Da el número.

GCS 13E4V4
M =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
110?SBPDBPmmHgMAP = 70

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). El equipo busca una presión arterial media de al menos 70 mmHg. La presión sistólica de un paciente es de 110 mmHg. Con PAM = (PAS + 2·PAD)/3, ¿cuál es la presión diastólica mínima DBP que aún da una PAM de 70 mmHg?

MAP 70 mmHgSBP 110 mmHg
DBP = mmHg
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia

¿Qué afirmación sobre los anticoagulantes orales directos como el apixabán y el rivaroxabán es correcta?

  1. ANo requieren controles rutinarios del INR, pero las dosis dependen de la función renal
  2. BLas dosis olvidadas no importan porque actúan durante semanas
  3. CSe necesitan controles semanales del INR, como con la warfarina
  4. DSu efecto se revierte administrando vitamina K
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil

Un paciente que toma apixabán por fibrilación auricular está programado para una cirugía electiva. ¿Qué afirmación refleja la práctica correcta?

  1. ASe mantiene siempre hasta la mañana de la operación
  2. BSe suspende y luego se revierte con vitamina K oral
  3. CSe suspende durante un tiempo establecido, según el riesgo de sangrado y la función renal
  4. DSe suspende dos semanas antes de la cirugía y se sustituye por warfarina

3Disoluciones

1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios

Respuesta: leve

Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.

Cociente P/F

P/F = 135/0,5 = 270 mmHg

Gravedad según Berlín

leve

Respuesta

leve
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios

Respuesta: moderado

Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.

PEEP

PEEP 6 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ en mmHg

7,8·7,5 = 58,5 mmHg

Cociente P/F

P/F = 58,5/0,4 = 146,3 mmHg

Gravedad según Berlín

moderado

Respuesta

moderado
3.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: HCO₃⁻ = 24,8 mmol/L

Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.

Variación de PaCO₂

|48 − 40| = 8 mmHg → 0,8 × 10 mmHg

HCO₃⁻ esperado

HCO₃⁻ = 24 + 1·0,8 = 24,8 mmol/L

Respuesta

HCO₃⁻ = 24,8 mmol/L
4.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: AGc = 16,5 mmol/L

Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.

Brecha aniónica

AG = 141 − (108 + 19) = 14

Corrección por albúmina

14 + 0,25·(40 − 30) = 16,5 mmol/L

Respuesta

AGc = 16,5 mmol/L

Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.

5.Escalas de valoración clínica

Respuesta: M = 5

Escala de coma de Glasgow: suma la mejor respuesta en tres áreas. Apertura ocular E: 4 espontánea, 3 al sonido o a la voz, 2 a la presión, 1 ninguna. Respuesta verbal V: 5 orientado, 4 confuso, 3 palabras inapropiadas, 2 sonidos incomprensibles, 1 ninguna. Respuesta motora M: 6 obedece órdenes, 5 localiza, 4 flexión normal (retirada), 3 flexión anormal, 2 extensión, 1 ninguna. El total va de 3 a 15. Tras un traumatismo craneoencefálico, 13–15 suele llamarse leve, 9–12 moderado y 3–8 grave.

Puntuación motora

M = 13 − 4 − 4 = 5
M5: lleva una mano al lugar de la presión (localiza)

Respuesta

M = 5
6.Escalas de valoración clínica

Respuesta: DBP = 50 mmHg

Valores de presión arterial: presión de pulso PP = PAS − PAD. La presión arterial media PAM ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una estimación basada en que, con una frecuencia cardíaca normal, el corazón pasa unos dos tercios de cada latido en diástole (es menos precisa con frecuencias altas); una PAM de al menos unos 65 mmHg es un objetivo habitual para la perfusión de los órganos. El índice de shock IS = frecuencia cardíaca/PAS suele estar en torno a 0,5–0,7; un valor por encima de 1 aproximadamente es un signo de alarma de shock.

Reordena

DBP = (3·MAP − SBP)/2

Sustituir

DBP = (3·70 − 110)/2 = 100/2 = 50 mmHg

Respuesta

DBP = 50 mmHg
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: A · No requieren controles rutinarios del INR, pero las dosis dependen de la función renal

Por qué esta es la respuesta

Los ACOD tienen efectos predecibles, por lo que no se requiere monitorización rutinaria de la coagulación. La función renal, el peso, la edad y los fármacos que interaccionan guían la dosificación. Como el efecto desaparece en uno o dos días, las dosis olvidadas importan. La vitamina K no los revierte; existen agentes de reversión específicos.

Respuesta

A · No requieren controles rutinarios del INR, pero las dosis dependen de la función renal
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: C · Se suspende durante un tiempo establecido, según el riesgo de sangrado y la función renal

Por qué esta es la respuesta

Como los ACOD dejan de actuar en pocos días, normalmente se suspenden durante un periodo definido antes de la cirugía (a menudo 1–3 días) según el riesgo de sangrado del procedimiento y la función renal; en general no se necesita terapia puente con heparina. La vitamina K no revierte los ACOD.

Respuesta

C · Se suspende durante un tiempo establecido, según el riesgo de sangrado y la función renal

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