Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente ventilado que cumple los demás criterios de Berlín del SDRA tiene una PaO₂ de 120 mmHg (16,0 kPa) con un 30 % de oxígeno y una PEEP de 10 cmH₂O. Calcula el cociente P/F y haz clic en la gravedad del SDRA.
PaO₂ 120 mmHg (16,0 kPa)FiO₂ 30%PEEP 10 cmH₂O
1más de 300: sin grado de SDRA
2leve
3moderado
4grave
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una botella con una capacidad de agua de 2 L está llena a 121 bar y funciona a 8 L/min. El volumen de gas es aproximadamente la capacidad de agua × la presión. En este ejercicio la botella se cambia a 20 bar. ¿Cuántos minutos t pasan hasta que hay que cambiarla? Redondea hacia abajo al minuto entero.
2 L121 bar8 L/min20 bar
t = min
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 140 mmol/L, glucosa 12,3 mmol/L y urea 11,6 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 140 mmol/Lglucosa 12,3 mmol/Lurea 11,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis respiratoria: pH 7,31, PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa), HCO₃⁻ 36 mmol/L. Usa las reglas «HCO₃⁻ sube 1 mmol/L por cada 10 mmHg (aguda) o 3,5 mmol/L por cada 10 mmHg (crónica)» para clasificarla. Haz clic en tu respuesta.
pH 7,31PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1aguda
2crónica
3aguda sobre crónica
5.Escalas de valoración clínicaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de Braden: percepción sensorial: completamente limitada; humedad: constantemente húmeda; actividad: en silla; movilidad: muy limitada; nutrición: excelente; fricción y cizallamiento: problema. Halla el total de Braden B.
6–23
B =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Usa la tabla de NEWS2 (escala 1 de SpO₂) para estas observaciones: frecuencia respiratoria 14/min, SpO₂ 95 % con oxígeno suplementario, presión arterial 124/74 mmHg, pulso 58/min, alerta, temperatura 36,3 °C. ¿En qué grupo de riesgo clínico se encuentra el paciente? Haz clic en él.
RR 14SpO₂ 95%O₂SBP 124HR 58AT 36,3 °C
1bajo
2bajo-medio
3medio
4alto
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
Un paciente lleva más de 48 horas con fibrilación auricular y está programado para una cardioversión electiva. ¿Por qué se necesita anticoagulación antes?
ALos anticoagulantes reducen la energía eléctrica necesaria para la descarga
BLos coágulos auriculares pueden desprenderse cuando vuelve el ritmo sinusal
CLos anticoagulantes hacen que la descarga sea menos dolorosa
DLos anticoagulantes devuelven la FA al ritmo sinusal
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
El monitor muestra una taquicardia regular de complejo ancho a 180/min. El paciente está alerta, con TA de 126/78 mmHg y sin dolor torácico. ¿Cuál es el plan más adecuado?
AHacer un ECG de 12 derivaciones, pedir ayuda sénior y prever un antiarrítmico
BEmpezar enseguida las compresiones torácicas y dar una dosis de adrenalina intravenosa
CTranquilizar al paciente, porque es un ritmo normal
DAdministrar de inmediato una descarga no sincronizada, antes de cualquier otra valoración
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: más de 300: sin grado de SDRA
Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.
Cociente P/F
P/F = 120/0,3 = 400 mmHg
Gravedad según Berlín
más de 300: sin grado de SDRA
Respuesta
más de 300: sin grado de SDRA
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: t = 25 min
Duración de la botella: litros utilizables = (presión manométrica − presión residual segura) × factor de la botella, con la presión residual segura normalmente de 200 psi. Factores de la botella en L/psi: D 0,16, E 0,28, H (y K) 3,14. Duración (min) = litros utilizables/flujo (L/min). Redondea la duración hacia abajo, nunca hacia arriba, para cambiar la botella a tiempo. En los sistemas basados en bar, el volumen de gas es la capacidad de agua (L) × la presión (bar).
Gas utilizable
2·(121 − 20) = 202 L
Duración
202/8 = 25,25 min → t = 25 min
Respuesta
t = 25 min
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 304 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·140 + 12,3 + 11,6 = 303,9 ≈ 304 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 304 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: crónica
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
HCO₃⁻ esperado
aguda: 24 + 1·3,4 = 27,4 mmol/L
crónica: 24 + 3,5·3,4 = 35,9 mmol/L
Compara
medido: 36 mmol/L → crónica
Respuesta
crónica
5.Escalas de valoración clínica
Respuesta: B = 11
Escala de Braden: seis subescalas para el riesgo de lesiones por presión. La percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad y la nutrición puntúan de 1 a 4, desde el peor nivel (1) hasta ningún problema (4); la fricción y el cizallamiento puntúan de 1 a 3. El total va de 6 a 23, y un total más bajo significa un riesgo más alto. Rangos habituales: 19–23 sin riesgo, 15–18 riesgo leve, 13–14 riesgo moderado, 10–12 riesgo alto y 9 o menos riesgo muy alto.
Puntúa cada subescala
percepción sensorial: completamente limitada → 1
humedad: constantemente húmeda → 1
actividad: en silla → 2
movilidad: muy limitada → 2
nutrición: excelente → 4
fricción y cizallamiento: problema → 1
Suma
Total de Braden = 1 + 1 + 2 + 2 + 4 + 1 = 11
Respuesta
B = 11
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: bajo
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): puntúa cada uno de los siete parámetros con la tabla (frecuencia respiratoria, SpO₂ en la escala 1, aire u oxígeno suplementario, presión arterial sistólica, pulso, conciencia en la escala ACVPU y temperatura) y suma las puntuaciones. Riesgo clínico: 0–4 bajo; una puntuación de 3 en un único parámetro bajo-medio; 5–6 medio; 7 o más alto. Un total de 5 o más requiere una respuesta urgente.
Puntúa cada parámetro
RR 14/min → 0
SpO₂ 95% → 1
con oxígeno → 2
SBP 124 mmHg → 0
HR 58/min → 0
alerta (A) → 0
T 36,3 °C → 0
Total y puntuaciones rojas
NEWS2 = 0 + 1 + 2 + 0 + 0 + 0 + 0 = 3
Ningún parámetro puntúa 3.
Grupo de riesgo
bajo
Respuesta
bajo
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: B · Los coágulos auriculares pueden desprenderse cuando vuelve el ritmo sinusal
Por qué esta es la respuesta
Tras 48 horas de FA puede haber trombos auriculares. Restablecer una contracción organizada puede expulsarlos y causar un ictus. Los pacientes suelen anticoagularse al menos tres semanas antes (o una ecocardiografía transesofágica descarta el coágulo) y al menos cuatro semanas después.
Respuesta
B · Los coágulos auriculares pueden desprenderse cuando vuelve el ritmo sinusal
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: A · Hacer un ECG de 12 derivaciones, pedir ayuda sénior y prever un antiarrítmico
Por qué esta es la respuesta
Una taquicardia de complejo ancho se trata como taquicardia ventricular mientras no se demuestre lo contrario. Con pulso y sin signos adversos (shock, síncope, dolor torácico o insuficiencia cardíaca), se recurre a un ECG de 12 derivaciones, la corrección de los electrolitos y un tratamiento farmacológico como la amiodarona, con ayuda experta. Los pacientes inestables necesitan cardioversión sincronizada; la TV sin pulso se desfibrila.
Respuesta
A · Hacer un ECG de 12 derivaciones, pedir ayuda sénior y prever un antiarrítmico