Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente ventilado que cumple los demás criterios de Berlín del SDRA tiene una PaO₂ de 62 mmHg (8,3 kPa) con un 30 % de oxígeno y una PEEP de 8 cmH₂O. Calcula el cociente P/F y haz clic en la gravedad del SDRA.
PaO₂ 62 mmHg (8,3 kPa)FiO₂ 30%PEEP 8 cmH₂O
1más de 300: sin grado de SDRA
2leve
3moderado
4grave
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una mujer ventilada mide 160 cm y pesa 68 kg. La ventilación protectora pulmonar se programa a 6 mL por kg de peso corporal predicho. Con PCP = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, halla el volumen corriente VT al mL más cercano.
160 cm68 kg6 mL/kg
VT = mL
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,44, PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa) y HCO₃⁻ 36 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,44PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 140, Cl⁻ 102, HCO₃⁻ 19 mmol/L y albúmina 26 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente de práctica tras un traumatismo craneoencefálico abre los ojos cuando se le habla, habla en frases pero está confuso y muestra como mejor respuesta motora: lleva una mano al lugar de la presión (localiza). Calcula el GCS y clasifica con él el traumatismo craneoencefálico. Haz clic en tu respuesta.
1leve
2moderado
3grave
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). El equipo busca una presión arterial media de al menos 60 mmHg. La presión sistólica de un paciente es de 98 mmHg. Con PAM = (PAS + 2·PAD)/3, ¿cuál es la presión diastólica mínima DBP que aún da una PAM de 60 mmHg?
MAP 60 mmHgSBP 98 mmHg
DBP = mmHg
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
El líquido de un drenaje torácico ha dejado de oscilar. ¿Qué puede significar?
ASe ha desarrollado un nuevo neumotórax en el otro lado
BEl pulmón se ha reexpandido, o el tubo está acodado u obstruido
CEl nivel de agua de la cámara es ahora demasiado alto para moverse
DEl sistema de drenaje ha empezado a drenar el abdomen
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Tras un traumatismo torácico, un paciente está hipotenso y con murmullo vesicular disminuido en el lado izquierdo. ¿Qué hallazgo sugiere un hemotórax en lugar de un neumotórax a tensión?
ATráquea desplazada hacia el lado contrario al afectado
BHiperresonancia en el lado afectado
CVenas del cuello distendidas
DMatidez a la percusión en el lado afectado
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: leve
Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.
Cociente P/F
P/F = 62/0,3 = 206,7 mmHg
Gravedad según Berlín
leve
Respuesta
leve
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: VT = 314 mL
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Peso corporal predicho
PBW = 45,5 + 0,91·(160 − 152,4) = 52,42 kg
Volumen corriente
VT = 6·52,42 = 314,5 ≈ 314 mL
Respuesta
VT = 314 mL
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: totalmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,44: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 55 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: en una alcalosis metabólica PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 44,2–48,2 mmHg, así que el valor medido de 55 mmHg indica una acidosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.
totalmente compensada
Respuesta
totalmente compensada
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 22,5 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 140 − (102 + 19) = 19
Corrección por albúmina
19 + 0,25·(40 − 26) = 22,5 mmol/L
Respuesta
AGc = 22,5 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
5.Escalas de valoración clínica
Respuesta: moderado
Escala de coma de Glasgow: suma la mejor respuesta en tres áreas. Apertura ocular E: 4 espontánea, 3 al sonido o a la voz, 2 a la presión, 1 ninguna. Respuesta verbal V: 5 orientado, 4 confuso, 3 palabras inapropiadas, 2 sonidos incomprensibles, 1 ninguna. Respuesta motora M: 6 obedece órdenes, 5 localiza, 4 flexión normal (retirada), 3 flexión anormal, 2 extensión, 1 ninguna. El total va de 3 a 15. Tras un traumatismo craneoencefálico, 13–15 suele llamarse leve, 9–12 moderado y 3–8 grave.
Puntúa cada área
E: abre los ojos cuando se le habla → 3
V: habla en frases pero está confuso → 4
M: lleva una mano al lugar de la presión (localiza) → 5
Suma
GCS = 3 + 4 + 5 = 12
Gravedad
GCS 12 → moderado
Respuesta
moderado
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: DBP = 41 mmHg
Valores de presión arterial: presión de pulso PP = PAS − PAD. La presión arterial media PAM ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una estimación basada en que, con una frecuencia cardíaca normal, el corazón pasa unos dos tercios de cada latido en diástole (es menos precisa con frecuencias altas); una PAM de al menos unos 65 mmHg es un objetivo habitual para la perfusión de los órganos. El índice de shock IS = frecuencia cardíaca/PAS suele estar en torno a 0,5–0,7; un valor por encima de 1 aproximadamente es un signo de alarma de shock.
Reordena
DBP = (3·MAP − SBP)/2
Sustituir
DBP = (3·60 − 98)/2 = 82/2 = 41 mmHg
Respuesta
DBP = 41 mmHg
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: B · El pulmón se ha reexpandido, o el tubo está acodado u obstruido
Por qué esta es la respuesta
La pérdida de oscilación puede ocurrir cuando el pulmón se reexpande por completo y sella el tubo, pero también cuando el tubo está acodado o taponado por un coágulo o el paciente está tumbado sobre él. Hay que valorar al paciente y el tubo, y comunicarlo.
Respuesta
B · El pulmón se ha reexpandido, o el tubo está acodado u obstruido
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · Matidez a la percusión en el lado afectado
Por qué esta es la respuesta
La sangre en el espacio pleural produce matidez a la percusión, mientras que el aire produce hiperresonancia. En el hemotórax, las venas del cuello suelen estar planas por la pérdida de sangre; en el neumotórax a tensión están distendidas. Un hemotórax masivo requiere un drenaje torácico grueso, reposición de sangre y valoración quirúrgica.