Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una botella de oxígeno de tamaño E (factor 0,28 L/psi) marca 1650 psi y funciona a 4 L/min. Manteniendo una presión residual segura de 200 psi, ¿cuántos minutos t durará? Redondea hacia abajo al minuto entero.
1650 psif = 0,28 L/psi4 L/min200 psi
t = min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una mujer ventilada mide 156 cm y pesa 73 kg. La ventilación protectora pulmonar se programa a 4 mL por kg de peso corporal predicho. Con PCP = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, halla el volumen corriente VT al mL más cercano.
156 cm73 kg4 mL/kg
VT = mL
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 147 mmol/L, glucosa 29,6 mmol/L y urea 10,9 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 147 mmol/Lglucosa 29,6 mmol/Lurea 10,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,14, PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,14PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
5.Escalas de valoración clínicaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de Braden: percepción sensorial: ligeramente limitada; humedad: raramente húmeda; actividad: en silla; movilidad: ligeramente limitada; nutrición: excelente; fricción y cizallamiento: problema. Halla el total de Braden B.
6–23
B =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Usa la tabla de NEWS2 (escala 1 de SpO₂) para estas observaciones: frecuencia respiratoria 8/min, SpO₂ 96 % con oxígeno suplementario, presión arterial 222/134 mmHg, pulso 140/min, alerta, temperatura 35,5 °C. ¿En qué grupo de riesgo clínico se encuentra el paciente? Haz clic en él.
RR 8SpO₂ 96%O₂SBP 222HR 140AT 35,5 °C
1bajo
2bajo-medio
3medio
4alto
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
Tras un bolo de líquidos intravenosos prescrito por hipotensión, ¿qué debe hacer a continuación la enfermera?
AEmpezar de inmediato un segundo bolo sin comprobar nada
BVolver a valorar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la diuresis y la auscultación pulmonar
CSuspender toda vigilancia si el paciente dice que se encuentra mejor
DEsperar a las siguientes constantes rutinarias dentro de cuatro horas
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Un paciente con EPOC grave tiene cada vez más edema de tobillos y la presión venosa yugular elevada, pero no tiene crepitantes y el ventrículo izquierdo es normal en la ecocardiografía. ¿Qué afección es la más probable?
AInsuficiencia ventricular izquierda
BEstenosis aórtica
CTrombosis venosa profunda
DCor pulmonale
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: t = 101 min
Duración de la botella: litros utilizables = (presión manométrica − presión residual segura) × factor de la botella, con la presión residual segura normalmente de 200 psi. Factores de la botella en L/psi: D 0,16, E 0,28, H (y K) 3,14. Duración (min) = litros utilizables/flujo (L/min). Redondea la duración hacia abajo, nunca hacia arriba, para cambiar la botella a tiempo. En los sistemas basados en bar, el volumen de gas es la capacidad de agua (L) × la presión (bar).
Litros utilizables
(1650 − 200)·0,28 = 406 L
Duración
406/4 = 101,5 min → t = 101 min
Respuesta
t = 101 min
Eso son unos 1 h 41 min.
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: VT = 195 mL
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Peso corporal predicho
PBW = 45,5 + 0,91·(156 − 152,4) = 48,78 kg
Volumen corriente
VT = 4·48,78 = 195,1 ≈ 195 mL
Respuesta
VT = 195 mL
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 335 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·147 + 29,6 + 10,9 = 334,5 ≈ 335 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 335 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis respiratoria añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg
Compara
medido: 46 mmHg → acidosis respiratoria añadida
Respuesta
acidosis respiratoria añadida
5.Escalas de valoración clínica
Respuesta: B = 17
Escala de Braden: seis subescalas para el riesgo de lesiones por presión. La percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad y la nutrición puntúan de 1 a 4, desde el peor nivel (1) hasta ningún problema (4); la fricción y el cizallamiento puntúan de 1 a 3. El total va de 6 a 23, y un total más bajo significa un riesgo más alto. Rangos habituales: 19–23 sin riesgo, 15–18 riesgo leve, 13–14 riesgo moderado, 10–12 riesgo alto y 9 o menos riesgo muy alto.
Puntúa cada subescala
percepción sensorial: ligeramente limitada → 3
humedad: raramente húmeda → 4
actividad: en silla → 2
movilidad: ligeramente limitada → 3
nutrición: excelente → 4
fricción y cizallamiento: problema → 1
Suma
Total de Braden = 3 + 4 + 2 + 3 + 4 + 1 = 17
Respuesta
B = 17
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: alto
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): puntúa cada uno de los siete parámetros con la tabla (frecuencia respiratoria, SpO₂ en la escala 1, aire u oxígeno suplementario, presión arterial sistólica, pulso, conciencia en la escala ACVPU y temperatura) y suma las puntuaciones. Riesgo clínico: 0–4 bajo; una puntuación de 3 en un único parámetro bajo-medio; 5–6 medio; 7 o más alto. Un total de 5 o más requiere una respuesta urgente.
Puntúa cada parámetro
RR 8/min → 3
SpO₂ 96% → 0
con oxígeno → 2
SBP 222 mmHg → 3
HR 140/min → 3
alerta (A) → 0
T 35,5 °C → 1
Total y puntuaciones rojas
NEWS2 = 3 + 0 + 2 + 3 + 3 + 0 + 1 = 12
Al menos un parámetro puntúa 3.
Grupo de riesgo
alto
Respuesta
alto
Un total de 5 o más exige una respuesta clínica urgente.
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: B · Volver a valorar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la diuresis y la auscultación pulmonar
Por qué esta es la respuesta
Tras una sobrecarga de volumen se vuelve a valorar la perfusión (frecuencia cardíaca, TA, relleno capilar, estado mental, diuresis) y los signos de sobrecarga, como crepitantes, presión venosa yugular elevada o empeoramiento de la disnea. Los hallazgos se comunican para decidir más líquidos, vasopresores o escalada.
Respuesta
B · Volver a valorar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la diuresis y la auscultación pulmonar
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · Cor pulmonale
Por qué esta es la respuesta
La hipoxia crónica de la EPOC causa hipertensión pulmonar, que sobrecarga el ventrículo derecho y provoca insuficiencia cardíaca derecha con edema y presión venosa yugular elevada. El tratamiento incluye corregir la hipoxia (oxigenoterapia crónica si cumple criterios), diuréticos para el edema y optimizar el tratamiento de la EPOC.