Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente ventilado que cumple los demás criterios de Berlín del SDRA tiene una PaO₂ de 76 mmHg (10,1 kPa) con un 90 % de oxígeno y una PEEP de 10 cmH₂O. Calcula el cociente P/F y haz clic en la gravedad del SDRA.
PaO₂ 76 mmHg (10,1 kPa)FiO₂ 90%PEEP 10 cmH₂O
1más de 300: sin grado de SDRA
2leve
3moderado
4grave
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un hombre ventilado mide 167 cm y pesa 73 kg. La ventilación protectora pulmonar se programa a 6 mL por kg de peso corporal predicho. Con PCP = 50 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, halla el volumen corriente VT al mL más cercano.
167 cm73 kg6 mL/kg
VT = mL
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 140 mmol/L, glucosa 24,5 mmol/L y urea 19,1 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 140 mmol/Lglucosa 24,5 mmol/Lurea 19,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,22, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa), HCO₃⁻ 17 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,22PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
5.Escalas de valoración clínicaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una gráfica de práctica registra un GCS de 7, con E2 y V3. ¿Qué puntuación motora M se registró y qué respuesta describe? Da el número.
GCS 7E2V3
M =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). El equipo busca una presión arterial media de al menos 60 mmHg. La presión sistólica de un paciente es de 108 mmHg. Con PAM = (PAS + 2·PAD)/3, ¿cuál es la presión diastólica mínima DBP que aún da una PAM de 60 mmHg?
MAP 60 mmHgSBP 108 mmHg
DBP = mmHg
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
Tras extraer una muestra de gasometría arterial de la arteria radial, ¿qué debe hacer la enfermera?
ADejar el punto descubierto sin hacer presión
BHacer presión firme sobre el punto durante varios minutos
CMasajear la zona para que el hematoma desaparezca
DFlexionar bruscamente la muñeca hacia arriba para detener el sangrado
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Un paciente con dolor torácico opresivo tiene elevación del ST en las derivaciones V1–V4. ¿Qué arteria coronaria es más probable que esté obstruida?
ALa arteria subclavia izquierda
BLa arteria coronaria derecha y sus ramas
CLa arteria descendente anterior izquierda
DLa arteria circunfleja
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: grave
Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.
Cociente P/F
P/F = 76/0,9 = 84,44 mmHg
Gravedad según Berlín
grave
Respuesta
grave
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: VT = 380 mL
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Peso corporal predicho
PBW = 50 + 0,91·(167 − 152,4) = 63,29 kg
Volumen corriente
VT = 6·63,29 = 379,7 ≈ 380 mL
Respuesta
VT = 380 mL
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 324 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·140 + 24,5 + 19,1 = 323,6 ≈ 324 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 324 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis respiratoria añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·17 + 8 = 33,5 → 31,5–35,5 mmHg
Compara
medido: 43 mmHg → acidosis respiratoria añadida
Respuesta
acidosis respiratoria añadida
5.Escalas de valoración clínica
Respuesta: M = 2
Escala de coma de Glasgow: suma la mejor respuesta en tres áreas. Apertura ocular E: 4 espontánea, 3 al sonido o a la voz, 2 a la presión, 1 ninguna. Respuesta verbal V: 5 orientado, 4 confuso, 3 palabras inapropiadas, 2 sonidos incomprensibles, 1 ninguna. Respuesta motora M: 6 obedece órdenes, 5 localiza, 4 flexión normal (retirada), 3 flexión anormal, 2 extensión, 1 ninguna. El total va de 3 a 15. Tras un traumatismo craneoencefálico, 13–15 suele llamarse leve, 9–12 moderado y 3–8 grave.
Puntuación motora
M = 7 − 2 − 3 = 2
M2: extensión de los brazos y las piernas (extensión anormal)
Respuesta
M = 2
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: DBP = 36 mmHg
Valores de presión arterial: presión de pulso PP = PAS − PAD. La presión arterial media PAM ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una estimación basada en que, con una frecuencia cardíaca normal, el corazón pasa unos dos tercios de cada latido en diástole (es menos precisa con frecuencias altas); una PAM de al menos unos 65 mmHg es un objetivo habitual para la perfusión de los órganos. El índice de shock IS = frecuencia cardíaca/PAS suele estar en torno a 0,5–0,7; un valor por encima de 1 aproximadamente es un signo de alarma de shock.
Reordena
DBP = (3·MAP − SBP)/2
Sustituir
DBP = (3·60 − 108)/2 = 72/2 = 36 mmHg
Respuesta
DBP = 36 mmHg
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: B · Hacer presión firme sobre el punto durante varios minutos
Por qué esta es la respuesta
Una presión firme durante al menos unos 5 minutos (más en pacientes con anticoagulantes o problemas de coagulación) evita un hematoma. Se comprueban el color y la circulación de la mano. La muestra se procesa sin demora.
Respuesta
B · Hacer presión firme sobre el punto durante varios minutos
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: C · La arteria descendente anterior izquierda
Por qué esta es la respuesta
La elevación del ST en V1–V4 indica un IAMCEST anteroseptal, normalmente por oclusión de la DA. Los infartos anteriores dañan una zona grande de músculo y conllevan un riesgo alto de insuficiencia cardíaca y arritmias. Las derivaciones II, III y aVF sugieren un infarto inferior, normalmente por la coronaria derecha.