Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Pourquoi le dosage sanguin du β-hydroxybutyrate est-il souvent préféré à la bandelette urinaire pour les cétones dans l'acidocétose ?
AIl mesure la principale cétone de l'acidocétose, que la bandelette peut ne pas détecter
BIl montre le taux moyen de cétones des trois derniers mois
CLa bandelette urinaire ne détecte les cétones que chez les personnes non diabétiques
DC'est le seul examen qui mesure à la fois le glucose et les cétones
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient sous pompe à insuline a une glycémie de 300 mg/dL (16,7 mmol/L) qui n'a pas baissé 2 heures après un bolus de correction par la pompe. La cétonémie est de 1,8 mmol/L. Quel est le problème le plus probable et quelle action faut-il mener ?
AUn rebond après une hypoglycémie ; donner des glucides rapides et recontrôler dans 15 minutes
BUn fonctionnement normal de la pompe ; attendre le bolus du prochain repas pour faire baisser la glycémie
CUn défaut d'administration d'insuline ; injecter une correction au stylo et changer le cathéter
DUn surdosage d'insuline par la pompe ; suspendre la pompe et arrêter toute insuline pendant une journée
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire chronique, HCO₃⁻ diminue de 5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Après une dose IV du médicament tobramycin, la concentration est de 10 mg/L à 2 h et de 3,5 mg/L à 5 h. Supposez une élimination d’ordre 1. Trouvez la constante d’élimination k.
C1 = 10 mg/L (2 h)C2 = 3,5 mg/L (5 h)
k = h⁻¹
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 59 ans (sexe : homme) pèse 74 kg et a une créatinine sérique de 2,1 mg/dL (186 µmol/L). Estimez la clairance de la créatinine avec Cockcroft–Gault : ClCr (mL/min) = (140 − âge) × poids (kg)/(72 × SCr en mg/dL), × 0,85 pour les femmes. La dose usuelle du médicament gentamicin est de 120 mg toutes les 8 h pour une clairance de la créatinine de 120 mL/min. En gardant l’intervalle, la dose est réduite proportionnellement à la clairance de la créatinine. Trouvez la dose ajustée D. Arrondissez à l’entier le plus proche.
Après une prothèse totale de hanche par voie postérieure, quel mouvement le patient doit-il habituellement éviter les premières semaines ?
AFaire de légers exercices des chevilles
BFléchir la hanche au-delà de 90 degrés ou croiser les jambes
CMarcher sur de courtes distances avec un déambulateur et un kinésithérapeute
DS'allonger sur le dos
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient en sepsis sévère commence à saigner aux points de ponction et aux gencives, avec des plaquettes basses et des temps de coagulation allongés. Quel est le diagnostic le plus probable ?
AUne réaction allergique au cathéter
BUne carence en vitamine C
CUne coagulation intravasculaire disséminée
DUne hémophilie A
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Il mesure la principale cétone de l'acidocétose, que la bandelette peut ne pas détecter
Pourquoi c'est la réponse
Dans l'acidocétose, le β-hydroxybutyrate est la principale cétone, mais la plupart des bandelettes urinaires détectent l'acétoacétate ; elles peuvent donc sous-estimer la cétose. Le β-hydroxybutyrate sanguin donne une valeur actuelle, également utile pour surveiller la récupération.
Réponse
A · Il mesure la principale cétone de l'acidocétose, que la bandelette peut ne pas détecter
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Un défaut d'administration d'insuline ; injecter une correction au stylo et changer le cathéter
Pourquoi c'est la réponse
Une glycémie élevée qui ne répond pas à un bolus de pompe, avec des cétones en hausse, évoque une canule coudée, bouchée ou déplacée. Les pompes n'utilisant que de l'insuline rapide, une acidocétose peut apparaître en quelques heures. Le conseil habituel est d'injecter une dose de correction au stylo ou à la seringue, de changer le set de perfusion, de contrôler souvent la glycémie et les cétones, et de demander de l'aide si les cétones continuent d'augmenter ou si des vomissements apparaissent.
Réponse
C · Un défaut d'administration d'insuline ; injecter une correction au stylo et changer le cathéter
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 17,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|27 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,3 = 17,5 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 17,5 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 19 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 145 − (115 + 17) = 13
Correction pour l’albumine
13 + 0,25·(40 − 16) = 19 mmol/L
Réponse
AGc = 19 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: k = 0,3499 h⁻¹
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = ln(10/3,5)/3 = 1,05/3 = 0,3499 h⁻¹
Réponse
k = 0,3499 h⁻¹
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: D = 40 mg
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance de la créatinine (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 59)·74/(72·2,1) = 39,64 mL/min
Dose ajustée
D = 120·39,64/120 = 39,64 ≈ 40 mg
Réponse
D = 40 mg
En pratique, la dose est arrondie à une quantité pratique et vérifiée dans la notice du produit.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Fléchir la hanche au-delà de 90 degrés ou croiser les jambes
Pourquoi c'est la réponse
Une flexion de hanche au-delà de 90°, le croisement des jambes et la rotation interne de la jambe peuvent luxer la hanche après une voie postérieure. Les sièges et rehausseurs de toilettes aident, même si les précautions précises varient selon les services.
Réponse
B · Fléchir la hanche au-delà de 90 degrés ou croiser les jambes
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Une coagulation intravasculaire disséminée
Pourquoi c'est la réponse
Dans la CIVD, l'activation diffuse de la coagulation consomme les plaquettes et les facteurs de coagulation, provoquant à la fois de petits caillots et des saignements. Le traitement de la cause et le remplacement des produits sanguins si nécessaire sont essentiels.