Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient commence l'atorvastatine. Quel examen biologique est habituellement réalisé avant le début ?
ALes anticorps antithyroïdiens
BLa lipase sérique
CLes enzymes hépatiques
DLes hémocultures
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient sous chimiothérapie a 1,8 × 10³/µL globules blancs, dont 20 % de neutrophiles et 5 % de neutrophiles non segmentés. Quel est le nombre absolu de neutrophiles (NAN) ?
A450/µL
B1 800/µL
C4 500/µL
D360/µL
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 87 kg doit recevoir une perfusion d’aminophylline (facteur de sel S = 0,8 : 80 % de l’aminophylline est de la théophylline). La clairance de la théophylline est de 0,04 L/kg/h. Quel débit de perfusion d’aminophylline R en mg/h donne une concentration de théophylline à l’état d’équilibre de 12 mg/L ?
87 kgCL = 0,04 L/kg/hCss = 12 mg/LS = 0,8
R = mg/h
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 55 ans (sexe : homme) pèse 88 kg et a une créatinine sérique de 3,6 mg/dL (318 µmol/L). Estimez la clairance de la créatinine avec Cockcroft–Gault : ClCr (mL/min) = (140 − âge) × poids (kg)/(72 × SCr en mg/dL), × 0,85 pour les femmes. La dose usuelle du médicament atenolol est de 100 mg pour une clairance de la créatinine de 120 mL/min, et une fraction fe = 0,9 du médicament est excrétée inchangée par les reins. Avec la fraction de dose de Dettli Q = 1 − fe·(1 − ClCr/ClCr normale), trouvez la dose ajustée D. Arrondissez à l’entier le plus proche.
La kaliémie basse d'un patient ne s'améliore pas malgré une supplémentation en potassium. Quel autre électrolyte faut-il contrôler ?
ALe sodium
BLe phosphate
CLe chlore
DLe magnésium
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient est hospitalisé pour une suspicion d'infection invasive à méningocoque. Quelle mesure de prévention des infections est généralement nécessaire ?
ADes précautions « air » en chambre à pression négative pendant toute l'hospitalisation
BAucune précaution, car elle n'est pas contagieuse
CDes précautions gouttelettes jusqu'à 24 heures d'antibiothérapie efficace
DUn isolement seulement après le retour du patient à domicile
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Les enzymes hépatiques
Pourquoi c'est la réponse
Les statines peuvent augmenter les enzymes hépatiques ; un dosage initial des ALAT est donc généralement réalisé, avec un bilan lipidique pour juger de la réponse. Des bilans hépatiques de contrôle systématiques ne sont pas toujours nécessaires, mais les symptômes d'atteinte hépatique ou les douleurs musculaires doivent être signalés.
Réponse
C · Les enzymes hépatiques
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · 450/µL
Pourquoi c'est la réponse
NAN = 1 800 × (0,20 + 0,05) = 450/µL. Une valeur inférieure à 500/µL correspond à une neutropénie sévère avec un risque élevé d'infection grave ; les précautions pour neutropénie et le signalement précoce de la fièvre sont donc essentiels.
Réponse
A · 450/µL
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 27,8 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|78 − 40| = 38 mmHg → 3,8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,8 = 27,8 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 27,8 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 12,25 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 138 − (112 + 18) = 8
Correction pour l’albumine
8 + 0,25·(40 − 23) = 12,25 mmol/L
Réponse
AGc = 12,25 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: R = 52,2 mg/h
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance
CL = 0,04·87 = 3,48 L/h
Débit de perfusion
R = CL·Css/S = 3,48·12/0,8 = 52,2 mg/h
Réponse
R = 52,2 mg/h
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: D = 32 mg
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance de la créatinine (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 55)·88/(72·3,6) = 28,86 mL/min
Fraction de dose (Dettli)
Q = 1 − 0,9·(1 − 28,86/120) = 0,3164
Dose ajustée
D = 0,3164·100 = 31,64 ≈ 32 mg
Réponse
D = 32 mg
En pratique, la dose est arrondie à une quantité pratique et vérifiée dans la notice du produit.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Le magnésium
Pourquoi c'est la réponse
L'hypomagnésémie augmente les pertes rénales de potassium et rend l'hypokaliémie difficile à corriger. Le magnésium doit aussi être supplémenté.
Réponse
D · Le magnésium
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Des précautions gouttelettes jusqu'à 24 heures d'antibiothérapie efficace
Pourquoi c'est la réponse
Neisseria meningitidis se transmet par gouttelettes et contact étroit. Des précautions gouttelettes sont appliquées jusqu'à 24 heures d'antibiotiques efficaces, et les autorités de santé publique organisent la prophylaxie des contacts proches.
Réponse
C · Des précautions gouttelettes jusqu'à 24 heures d'antibiothérapie efficace