Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Quand les numérations sanguines atteignent-elles habituellement leur point le plus bas (nadir) après de nombreux protocoles de chimiothérapie standard ?
ADans les 1–2 heures suivant le traitement
BLe jour même du traitement
CEnviron 7–14 jours après le traitement
DEnviron 6 mois après le traitement
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient ayant des calculs rénaux et une fatigue a une calcémie de 11,6 mg/dL (2,9 mmol/L), une parathormone (PTH) élevée et un phosphate bas. Quelle affection est la plus probable ?
AUne hyperparathyroïdie primaire
BUne hypercalcémie liée à un cancer
CUne carence en vitamine D
DUne hypoparathyroïdie
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 8 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 146, Cl⁻ 99 et HCO₃⁻ 8 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 146 mmol/LCl⁻ 99 mmol/LHCO₃⁻ 8 mmol/L
rapport delta =
5.Pharmacocinétique cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Après une dose IV du médicament gentamicin, la concentration est de 10 mg/L à 1 h et de 2,5 mg/L à 6 h. Supposez une élimination d’ordre 1. Trouvez la constante d’élimination k.
C1 = 10 mg/L (1 h)C2 = 2,5 mg/L (6 h)
k = h⁻¹
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 82 kg prend de l’aminophylline par voie orale (S = 0,8, F = 1) toutes les 12 h. La clairance de la théophylline est de 0,05 L/kg/h. Quelle dose D en mg donne une concentration moyenne à l’état d’équilibre de 10 mg/L ?
Dans quel délai la thrombolyse IV est-elle généralement réalisée en cas d'AVC ischémique aigu ?
ADans les 4,5 heures suivant le début des symptômes
BDans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes
CÀ tout moment dans la semaine
DSeulement après 24 heures
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient opéré hypotendu reçoit un remplissage vasculaire. Quels constats suggèrent une bonne réponse ?
ALa fréquence cardiaque augmente encore et le patient devient plus confus
BLa fréquence respiratoire augmente et de nouveaux crépitants pulmonaires apparaissent
CLe temps de recoloration capillaire s'allonge
DLa fréquence cardiaque baisse, la tension artérielle monte et la diurèse s'améliore
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Environ 7–14 jours après le traitement
Pourquoi c'est la réponse
La chimiothérapie lèse les cellules médullaires en division, mais les neutrophiles et les plaquettes matures déjà présents dans le sang survivent un certain temps ; les numérations chutent donc généralement jusqu'à un nadir environ 7–14 jours plus tard, selon le médicament. Les risques d'infection et de saignement sont alors les plus élevés.
Réponse
C · Environ 7–14 jours après le traitement
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Une hyperparathyroïdie primaire
Pourquoi c'est la réponse
Dans l'hyperparathyroïdie primaire, généralement due à un adénome, la PTH est élevée malgré un calcium élevé, et le phosphate est bas car la PTH augmente son excrétion. L'hypercalcémie liée à un cancer s'accompagne typiquement d'une PTH freinée.
Réponse
A · Une hyperparathyroïdie primaire
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
portée: 18–22 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 20 mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 1,688
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 146 − (99 + 8) = 39
Rapport delta
(39 − 12)/(24 − 8) = 27/16 = 1,688
Réponse
rapport delta = 1,688
Entre 1 et 2 : une acidose à trou anionique élevé pure.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: k = 0,2773 h⁻¹
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = ln(10/2,5)/5 = 1,386/5 = 0,2773 h⁻¹
Réponse
k = 0,2773 h⁻¹
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: D = 615 mg
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance
CL = 0,05·82 = 4,1 L/h
Dose
D = Css,avg·CL·τ/(S·F) = 10·4,1·12/(0,8·1) = 615 mg
Réponse
D = 615 mg
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · Dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes
Pourquoi c'est la réponse
La thrombolyse par altéplase est généralement réalisée dans les 4,5 heures suivant le début, après qu'une imagerie a exclu une hémorragie. Il est donc essentiel de savoir quand le patient a été vu pour la dernière fois sans symptômes.
Réponse
A · Dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · La fréquence cardiaque baisse, la tension artérielle monte et la diurèse s'améliore
Pourquoi c'est la réponse
Après une épreuve de remplissage, une baisse de la fréquence cardiaque, une hausse de la tension, un meilleur temps de recoloration capillaire, une amélioration de la conscience et de la diurèse suggèrent une réponse au remplissage. De nouveaux crépitants ou un essoufflement évoquent une surcharge.
Réponse
D · La fréquence cardiaque baisse, la tension artérielle monte et la diurèse s'améliore