Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Une infirmière se pique avec une aiguille utilisée chez un patient dont le statut VIH est inconnu. Quel examen est habituellement réalisé chez l'infirmière le plus tôt possible ?
AUn bilan thyroïdien
BUn test de la sueur
CUne sérologie VIH de référence
DUn dosage de la lipase sérique
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient présentant un ictère et des nausées a des IgM anti-virus de l'hépatite A (IgM anti-VHA) positives. Que cela montre-t-il ?
AUne hépatite A chronique évoluant depuis de nombreuses années
BUne infection par l'hépatite A actuelle ou récente
CUne infection ancienne par l'hépatite B guérie
DUne immunité due à une vaccination contre l'hépatite A ancienne
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 133 mmol/L, glucose 30,1 mmol/L et urée 12,5 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 133 mmol/Lglucose 30,1 mmol/Lurée 12,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 21 % d’oxygène montre PaO₂ 66 mmHg (8,8 kPa) et PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 63 kg doit recevoir par voie intraveineuse une dose de charge du médicament phenytoin sodium pour atteindre une concentration de principe actif (phenytoin) de 15 mg/L. Le volume de distribution est de 0,7 L/kg et le facteur de sel est S = 0,92. Trouvez la dose de charge LD du médicament phenytoin sodium en mg.
63 kgVd = 0,7 L/kgC = 15 mg/LS = 0,92
LD = mg
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une perfusion du médicament theophylline est débutée sans dose de charge. La demi-vie chez ce patient est de 6 h. Combien de temps t faut-il pour atteindre 90 % de la concentration à l’état d’équilibre ?
t½ = 6 h90% Css
t = h
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Dans les recommandations britanniques, le sepsis neutropénique est couramment défini par une température supérieure à 38 °C ou des signes de sepsis avec un nombre de polynucléaires neutrophiles inférieur ou égal à :
A150 × 109/L
B5 × 109/L
C0,5 × 109/L
D15 × 109/L
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Pourquoi faut-il corriger lentement une hyponatrémie chronique sévère ?
ADu sodium administré rapidement provoque un arrêt cardiaque immédiat
BUne correction trop rapide peut provoquer une démyélinisation osmotique dans le cerveau
CUne correction rapide provoque une hypoglycémie sévère et des convulsions chez la plupart des patients
DUne correction rapide arrête la production d'urine par les reins
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Une sérologie VIH de référence
Pourquoi c'est la réponse
Après une exposition professionnelle, la plaie est lavée et l'incident est déclaré immédiatement. Des sérologies de référence du VIH, de l'hépatite B et de l'hépatite C sont réalisées, et une prophylaxie post-exposition est débutée le plus tôt possible si elle est indiquée, idéalement en quelques heures.
Réponse
C · Une sérologie VIH de référence
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · Une infection par l'hépatite A actuelle ou récente
Pourquoi c'est la réponse
Les IgM apparaissent tôt ; des IgM anti-VHA indiquent donc une hépatite A aiguë. Des IgG anti-VHA isolées témoignent d'une infection ancienne ou d'une vaccination et d'une immunité à vie. L'hépatite A ne devient pas chronique et se transmet par voie féco-orale ; l'hygiène des mains est donc essentielle.
Réponse
B · Une infection par l'hépatite A actuelle ou récente
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 309 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·133 + 30,1 + 12,5 = 308,6 ≈ 309 mOsm/kg
Réponse
Osm = 309 mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 39,98 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 0,7·63 = 44,1 L
Quantité de principe actif nécessaire
Vd·C = 44,1·15 = 661,5 mg
Dose de charge
LD = 661,5/(0,92·1) = 719 mg
Réponse
LD = 719 mg
En pratique, la dose est arrondie à une quantité pratique.
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: t = 19,93 h
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = 0,693/6 = 0,1155 h⁻¹
Temps jusqu’à la fraction donnée de l’état d’équilibre
t = −ln(1 − 0,9)/0,1155 = 2,303/0,1155 = 19,93 h
Réponse
t = 19,93 h
Cela fait 3,322 demi-vies.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · 0,5 × 109/L
Pourquoi c'est la réponse
Le sepsis neutropénique est défini par des neutrophiles à 0,5 × 109/L ou moins avec de la fièvre ou d'autres signes de sepsis. Il nécessite une antibiothérapie probabiliste dans l'heure.
Réponse
C · 0,5 × 109/L
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Une correction trop rapide peut provoquer une démyélinisation osmotique dans le cerveau
Pourquoi c'est la réponse
Dans l'hyponatrémie chronique, les cellules cérébrales s'adaptent à la baisse de tonicité. Une hausse rapide du sodium en retire l'eau trop vite et peut provoquer une démyélinisation osmotique ; la vitesse de correction est donc limitée et la natrémie contrôlée souvent.
Réponse
B · Une correction trop rapide peut provoquer une démyélinisation osmotique dans le cerveau