Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Le DFGe d'un patient est descendu à 24 mL/min/1,73 m². Quel médicament prescrit l'infirmière doit-elle remettre en question avant de l'administrer ?
ALe paracétamol
BLa metformine
CL'insuline glargine
DLa lévothyroxine
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient sous gentamicine IV a un taux résiduel au-dessus de la cible, et sa créatinine a augmenté depuis la veille. La dose suivante est prévue. Quelle est la meilleure action ?
ADonner la dose avec des boissons supplémentaires pour protéger les reins
BDonner la moitié de la dose et en noter la raison
CDonner la dose maintenant et recontrôler les taux la semaine prochaine
DSuspendre la dose et signaler les résultats au prescripteur
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,38, PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) et HCO₃⁻ 30 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,38PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 138, Cl⁻ 97 et HCO₃⁻ 15 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 138 mmol/LCl⁻ 97 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L
rapport delta =
5.Pharmacocinétique cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). La clairance de la lidocaïne d’un patient est de 900 mL/min. Quel débit de perfusion R en mg/min maintient la concentration à l’état d’équilibre à 2,5 mg/L ?
CL = 900 mL/minCss = 2,5 mg/L
R = mg/min
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une perfusion du médicament theophylline s’écoule à 52,5 mg/h sans dose de charge. La clairance du patient est de 3,5 L/h et la demi-vie de 8 h. Quelle est la concentration C après 15 h ?
R = 52,5 mg/hCL = 3,5 L/ht½ = 8 ht = 15 h
C = mg/L
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Un patient sous digoxine a des nausées, un pouls à 48/min et se plaint de voir tout en jaune. Que devez-vous suspecter ?
AUne hyperthyroïdie
BUn effet indésirable normal ne nécessitant aucune action
CUne intoxication digitalique
DUne hypoglycémie
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Après une chirurgie lourde, un patient a une pression artérielle qui baisse, une fréquence cardiaque qui augmente et un abdomen gonflé et tendu, bien que le pansement soit sec. Que devez-vous suspecter ?
AUne constipation
BUne infection urinaire
CUne hémorragie interne
DUn gonflement postopératoire normal sans gravité
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · La metformine
Pourquoi c'est la réponse
La metformine est éliminée par les reins et est contre-indiquée lorsque le DFGe est inférieur à 30 mL/min/1,73 m² en raison du risque d'acidose lactique. Les doses d'insuline peuvent aussi devoir être ajustées, mais l'insuline n'est pas contre-indiquée.
Réponse
B · La metformine
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Suspendre la dose et signaler les résultats au prescripteur
Pourquoi c'est la réponse
Un taux résiduel d'aminoside élevé avec une créatinine en hausse signifie que le médicament s'accumule, ce qui augmente le risque d'atteinte rénale et de perte auditive. L'infirmière suspend la dose, informe le prescripteur et recherche des modifications de l'audition et des acouphènes. Seul le prescripteur ou le pharmacien modifie le schéma.Vérifié avec:Gentamicin sulfate injection - Boxed Warning (US prescribing information) · Pfizer Medical Information (FDA label)
Réponse
D · Suspendre la dose et signaler les résultats au prescripteur
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,38: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 53 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 1,556
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 138 − (97 + 15) = 26
Rapport delta
(26 − 12)/(24 − 15) = 14/9 = 1,556
Réponse
rapport delta = 1,556
Entre 1 et 2 : une acidose à trou anionique élevé pure.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: R = 2,25 mg/min
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance en L/min
900 mL/min = 0,9 L/min
Débit de perfusion
R = 0,9·2,5 = 2,25 mg/min
Réponse
R = 2,25 mg/min
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: C = 10,91 mg/L
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Concentration à l’état d’équilibre
Css = 52,5/3,5 = 15 mg/L
Constante d’élimination
k = 0,693/8 = 0,08664 h⁻¹
Concentration après le temps donné
C = 15·(1 − e−0,08664·15) = 10,91 mg/L
Réponse
C = 10,91 mg/L
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Une intoxication digitalique
Pourquoi c'est la réponse
L'intoxication digitalique provoque nausées, vomissements, bradycardie, arythmies et troubles visuels. Une hypokaliémie augmente le risque. Suspendez la dose et signalez-le.
Réponse
C · Une intoxication digitalique
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Une hémorragie interne
Pourquoi c'est la réponse
Des signes hémodynamiques de choc avec une distension abdominale évoquent une hémorragie intra-abdominale, même sans perte sanguine visible. Un avis chirurgical urgent est nécessaire.