Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Quelle modification de l'ECG est associée à l'hypocalcémie ?
ADes ondes T hautes et pointues
BUne onde delta proéminente
CUn intervalle QT raccourci
DUn intervalle QT allongé
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Après une opération, un patient qui reçoit de grands volumes de soluté hypotonique par voie intraveineuse développe un mal de tête, des nausées et une confusion. Quel résultat l'explique le mieux ?
AUne kaliémie de 4,2 mEq/L
BUne calcémie de 9,4 mg/dL (2,35 mmol/L)
CUne natrémie de 126 mEq/L
DUne glycémie de 110 mg/dL (6,1 mmol/L)
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,17, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa) et HCO₃⁻ 13 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,17PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 137, Cl⁻ 111 et HCO₃⁻ 10 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 137 mmol/LCl⁻ 111 mmol/LHCO₃⁻ 10 mmol/L
rapport delta =
5.Pharmacocinétique cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient reçoit un bolus IV de 150 mg du médicament gentamicin. La concentration extrapolée à l’instant zéro est de 8 mg/L et la demi-vie est de 2 h. Trouvez le volume de distribution Vd.
D = 150 mgC₀ = 8 mg/Lt½ = 2 h
Vd = L
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 67 kg prend de l’aminophylline par voie orale (S = 0,8, F = 1) toutes les 8 h. La clairance de la théophylline est de 0,045 L/kg/h. Quelle dose D en mg donne une concentration moyenne à l’état d’équilibre de 10 mg/L ?
Quel résultat sanguin augmente souvent lors d'une hémorragie digestive haute, parce que le sang est digéré dans l'intestin ?
AL'urée
BLe calcium
CLe sodium
DLe glucose
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient opéré sous solutés IV a une natrémie à 128 mmol/L et devient confus. Quel soluté pourrait aggraver la situation s'il était donné en grande quantité ?
ALe glucose à 5 % (G5 %)
BLa solution de Hartmann (proche du Ringer lactate)
CL'albumine humaine
DLe chlorure de sodium à 0,9 %
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Un intervalle QT allongé
Pourquoi c'est la réponse
Un calcium bas allonge l'intervalle QT, ce qui peut conduire à des arythmies dangereuses. Un calcium élevé raccourcit l'intervalle QT, et les ondes T pointues sont typiques de l'hyperkaliémie.
Réponse
D · Un intervalle QT allongé
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Une natrémie de 126 mEq/L
Pourquoi c'est la réponse
Le stress chirurgical augmente l'hormone antidiurétique, et les solutés hypotoniques ajoutent de l'eau libre ; le sodium baisse donc. L'hyponatrémie provoque mal de tête, nausées et confusion. Les autres valeurs sont normales.
Réponse
C · Une natrémie de 126 mEq/L
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,17: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 37 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : la formule de Winter prévoit PaCO₂ 25,5–29,5 mmHg, donc la valeur mesurée de 37 mmHg oriente vers une acidose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
non compensé
Réponse
non compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 0,2857
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 137 − (111 + 10) = 16
Rapport delta
(16 − 12)/(24 − 10) = 4/14 = 0,2857
Réponse
rapport delta = 0,2857
En dessous de 1 : une acidose à trou anionique normal associée.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: Vd = 18,75 L
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 150/8 = 18,75 L
Réponse
Vd = 18,75 L
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: D = 301,5 mg
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance
CL = 0,045·67 = 3,015 L/h
Dose
D = Css,avg·CL·τ/(S·F) = 10·3,015·8/(0,8·1) = 301,5 mg
Réponse
D = 301,5 mg
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · L'urée
Pourquoi c'est la réponse
Les protéines du sang digérées dans le tube digestif haut sont absorbées et transformées en urée ; l'urée augmente donc de façon disproportionnée par rapport à la créatinine. L'urée fait partie du score hémorragique de Glasgow-Blatchford.
Réponse
A · L'urée
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · Le glucose à 5 % (G5 %)
Pourquoi c'est la réponse
Le glucose du G5 % est métabolisé et laisse de l'eau libre, qui dilue encore davantage le sodium plasmatique. Les patients opérés ont souvent une ADH élevée ; de grands volumes de solutés hypotoniques peuvent donc provoquer une hyponatrémie dangereuse.