Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Quand l'infirmière doit-elle contrôler la glycémie avant d'administrer une dose d'insuline rapide (comme la lispro) au moment d'un repas ?
AUne seule fois par jour, puis en donnant la même dose avant chaque repas
BDeux heures après le repas, puis en donnant la dose d'insuline
CUniquement au coucher, puis en donnant l'insuline du repas pendant la nuit
DJuste avant le repas, en donnant l'insuline quand le repas est prêt
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient a très peu mangé pendant 2 semaines et a reçu des antibiotiques à large spectre. L'INR est maintenant de 2,3 sans warfarine, et les plaquettes sont normales. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne carence en vitamine K
BUne thrombopénie immunologique
CUne hémophilie A
DUne anémie ferriprive
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 80 mmHg (10,7 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,30, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 36 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,30PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
5.Pharmacocinétique cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient reçoit un bolus IV de 120 mg du médicament tobramycin. La concentration extrapolée à l’instant zéro est de 7 mg/L et la demi-vie est de 2,5 h. Trouvez le volume de distribution Vd.
D = 120 mgC₀ = 7 mg/Lt½ = 2,5 h
Vd = L
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 54 ans (sexe : femme) pèse 63 kg et a une créatinine sérique de 2,7 mg/dL (239 µmol/L). Estimez la clairance de la créatinine avec Cockcroft–Gault : ClCr (mL/min) = (140 − âge) × poids (kg)/(72 × SCr en mg/dL), × 0,85 pour les femmes. Le schéma usuel du médicament tobramycin est de 120 mg toutes les 8 h pour une clairance de la créatinine de 120 mL/min. En gardant la dose, l’intervalle est allongé proportionnellement à la baisse de la clairance. Trouvez le nouvel intervalle d’administration τ. Arrondissez à une décimale.
Laquelle de ces mesures est une mesure non médicamenteuse qui peut aider à soulager la douleur ?
ADire au patient que sa douleur n'est pas réelle
BGarder le patient éveillé toute la nuit
CSupprimer complètement les visites
DLe changement de position et la distraction
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient qui rentre chez lui après une chimiothérapie reçoit un enseignement sur l'infection. Quelle phrase montre qu'il faut compléter l'enseignement ?
A« J'appellerai la ligne d'assistance si j'ai de la fièvre ou des frissons. »
B« Si j'ai de la température, je prendrai du paracétamol et j'attendrai ma prochaine consultation. »
C« Je me laverai bien les mains avant de manger et après être allé aux toilettes. »
D« Je prendrai ma température si je me sens mal ou si j'ai des frissons à la maison. »
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Juste avant le repas, en donnant l'insuline quand le repas est prêt
Pourquoi c'est la réponse
L'insuline rapide commence à agir en environ 15 minutes ; la glycémie est donc contrôlée avant le repas et l'insuline est donnée lorsque le repas est disponible, généralement dans les 15 minutes précédant la prise alimentaire. La donner sans repas peut provoquer une hypoglycémie.
Réponse
D · Juste avant le repas, en donnant l'insuline quand le repas est prêt
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Une carence en vitamine K
Pourquoi c'est la réponse
La vitamine K provient de l'alimentation et des bactéries intestinales. Des apports insuffisants associés à des antibiotiques peuvent provoquer une carence en vitamine K, qui diminue les facteurs II, VII, IX et X et allonge le TP/INR. La supplémentation en vitamine K la corrige.
Réponse
A · Une carence en vitamine K
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 28 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|80 − 40| = 40 mmHg → 4 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·4 = 28 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 28 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Comparer
mesuré: 36 mmol/L → chronique
Réponse
chronique
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: Vd = 17,14 L
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 120/7 = 17,14 L
Réponse
Vd = 17,14 L
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: τ = 40,5 h
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance de la créatinine (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 54)·63/(72·2,7)·0,85 = 23,69 mL/min
Nouvel intervalle
τ = 8·120/23,69 = 40,52 ≈ 40,5 h
Réponse
τ = 40,5 h
En pratique, l’intervalle est arrondi à une valeur pratique telle que 12, 24, 36 ou 48 h.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Le changement de position et la distraction
Pourquoi c'est la réponse
L'installation, le chaud ou le froid lorsque c'est sans danger, la relaxation, la distraction et les explications peuvent tous réduire la douleur, en complément des antalgiques.
Réponse
D · Le changement de position et la distraction
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · « Si j'ai de la température, je prendrai du paracétamol et j'attendrai ma prochaine consultation. »
Pourquoi c'est la réponse
Une fièvre après une chimiothérapie peut être un sepsis neutropénique, qui nécessite une évaluation et des antibiotiques en urgence. Les patients doivent appeler immédiatement la ligne d'oncologie plutôt que masquer la fièvre avec du paracétamol (acétaminophène).
Réponse
B · « Si j'ai de la température, je prendrai du paracétamol et j'attendrai ma prochaine consultation. »