Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient sous statine signale des douleurs musculaires et une faiblesse nouvelles et inexpliquées. Quel examen biologique l'infirmière s'attend-elle à voir prescrit ?
ALa créatine kinase (CK)
BLa troponine cardiaque
CLa lipase sérique
DL'ammoniémie
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient a arrêté brutalement il y a une semaine une prednisone prise au long cours. Actuellement : pression artérielle 78/46 mm Hg, natrémie 126 mEq/L, kaliémie 5,8 mEq/L, glycémie 58 mg/dL (3,2 mmol/L). Quelle affection est la plus probable ?
BUn hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn)
CUn syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SIADH)
DUn syndrome de Cushing par excès de corticoïdes
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,37, PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa) et HCO₃⁻ 28 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,37PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 39 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 39 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Pharmacocinétique cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient reçoit un bolus IV de 180 mg du médicament gentamicin. La concentration extrapolée à l’instant zéro est de 8 mg/L et la demi-vie est de 2 h. Trouvez la clairance CL en L/h.
D = 180 mgC₀ = 8 mg/Lt½ = 2 h
CL = L/h
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). La demi-vie du médicament tobramycin chez un patient est de 3,5 h. La cible est un pic de 6 mg/L et un creux de 0,5 mg/L. Avec des doses IV rapides et une élimination d’ordre 1, quel intervalle d’administration τ permet à la concentration de passer du pic au creux ? Arrondissez à une décimale.
t½ = 3,5 hCpeak = 6 mg/LCtrough = 0,5 mg/L
τ = h
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Après une chirurgie thyroïdienne, un patient ressent des fourmillements autour de la bouche et des crampes musculaires. Quel trouble électrolytique faut-il suspecter ?
AUne hyperkaliémie
BUne hypernatrémie
CUne hypermagnésémie
DUne hypocalcémie
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
La tension artérielle d'un patient âgé est de 142/80 mmHg couché et de 116/72 mmHg après trois minutes debout, et il a des vertiges. Que montre ce résultat ?
AUne variation normale de la tension artérielle
BUne hypotension orthostatique
CUne urgence hypertensive
DUn effet blouse blanche
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · La créatine kinase (CK)
Pourquoi c'est la réponse
Les statines peuvent provoquer une myopathie et, rarement, une rhabdomyolyse. Une CK élevée confirme l'atteinte musculaire, et le prescripteur peut arrêter la statine. L'infirmière demande aussi si les urines sont foncées, ce qui peut signaler la présence de myoglobine dans les urines.
Réponse
A · La créatine kinase (CK)
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Une insuffisance surrénalienne aiguë (crise surrénalienne)
Pourquoi c'est la réponse
Les glucocorticoïdes au long cours freinent les glandes surrénales ; leur arrêt brutal peut provoquer une crise surrénalienne. Le manque de cortisol et d'aldostérone entraîne hypotension, hyponatrémie, hyperkaliémie et hypoglycémie. Le traitement repose sur l'hydrocortisone IV et les solutés selon la prescription.
Réponse
A · Une insuffisance surrénalienne aiguë (crise surrénalienne)
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,37: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 50 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 28 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 48,3 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·39 + 21 = 48,3 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 48,3 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: CL = 7,798 L/h
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 180/8 = 22,5 L
Constante d’élimination
k = 0,693/2 = 0,3466 h⁻¹
Clairance
CL = 0,3466·22,5 = 7,798 L/h
Réponse
CL = 7,798 L/h
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: τ = 12,5 h
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = 0,693/3,5 = 0,198 h⁻¹
Intervalle d’administration
τ = ln(6/0,5)/0,198 = 2,485/0,198 = 12,55 ≈ 12,5 h
Réponse
τ = 12,5 h
En pratique, l’intervalle est arrondi à une valeur pratique telle que 8, 12, 24 ou 36 h, et les concentrations sont contrôlées à nouveau.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Une hypocalcémie
Pourquoi c'est la réponse
Une lésion des parathyroïdes fait baisser la calcémie, avec paresthésies péribuccales, tétanie et signes de Chvostek ou de Trousseau positifs.
Réponse
D · Une hypocalcémie
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Une hypotension orthostatique
Pourquoi c'est la réponse
Une baisse de la pression systolique de 20 mmHg ou plus (ici 26 mmHg) au passage debout, surtout avec des symptômes, signe une hypotension orthostatique. Les causes comprennent les médicaments, la déshydratation et les troubles du système nerveux autonome.