Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Une infirmière se pique avec une aiguille utilisée chez un patient dont le statut VIH est inconnu. Quel examen est habituellement réalisé chez l'infirmière le plus tôt possible ?
AUn bilan thyroïdien
BUn dosage de la lipase sérique
CUne sérologie VIH de référence
DUn test de la sueur
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient sans symptôme a une glycémie capillaire de 340 mg/dL (18,9 mmol/L). Les valeurs précédentes étaient normales, et le patient vient d'éplucher une orange. Que doit faire l'infirmière en premier ?
AFaire laver et sécher les mains du patient, puis refaire le test
BDonner une dose d'insuline de correction pour une glycémie de 340 mg/dL
CSignaler le résultat comme un nouveau diagnostic de diabète
DDemander au laboratoire de doser l'HbA1c sur la même goutte de sang
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 40 % d’oxygène montre PaO₂ 80 mmHg (10,7 kPa) et PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 74 kg doit recevoir par voie intraveineuse une dose de charge du médicament aminophylline pour atteindre une concentration de principe actif (theophylline) de 10 mg/L. Le volume de distribution est de 0,5 L/kg et le facteur de sel est S = 0,8. Trouvez la dose de charge LD du médicament aminophylline en mg.
74 kgVd = 0,5 L/kgC = 10 mg/LS = 0,8
LD = mg
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 92 kg prend de la théophylline par voie orale (F = 1) toutes les 8 h. La clairance est de 0,05 L/kg/h. Chaque dose est de 450 mg du médicament theophylline. Trouvez la concentration moyenne à l’état d’équilibre Css,avg.
CL = 0,05 L/kg/hτ = 8 hS = 1F = 192 kgD = 450 mg
Css,avg = mg/L
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Quel outil utilise-t-on couramment au lit du patient pour dépister un syndrome confusionnel ?
ALe score de Glasgow-Blatchford
BLe Malnutrition Universal Screening Tool
CLa Confusion Assessment Method (CAM)
DL'échelle de Braden
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Quel ensemble de signes distingue le mieux un choc cardiogénique d'un choc hypovolémique ?
AUne pression veineuse jugulaire élevée et des crépitants pulmonaires
BUne tachycardie, une hypotension et un pouls périphérique faible et filant
CUne diminution de la diurèse
DUne peau froide et pâle
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Une sérologie VIH de référence
Pourquoi c'est la réponse
Après une exposition professionnelle, la plaie est lavée et l'incident est déclaré immédiatement. Des sérologies de référence du VIH, de l'hépatite B et de l'hépatite C sont réalisées, et une prophylaxie post-exposition est débutée le plus tôt possible si elle est indiquée, idéalement en quelques heures.
Réponse
C · Une sérologie VIH de référence
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Faire laver et sécher les mains du patient, puis refaire le test
Pourquoi c'est la réponse
Des résidus de sucre sur les doigts peuvent donner une glycémie capillaire faussement élevée. Les mains sont lavées à l'eau et au savon puis séchées, et le test est refait. Si la valeur reste élevée, elle est confirmée et signalée. Traiter un faux résultat pourrait provoquer une hypoglycémie.
Réponse
A · Faire laver et sécher les mains du patient, puis refaire le test
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 20,8 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|24 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,6 = 20,8 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 20,8 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 156,4 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 0,5·74 = 37 L
Quantité de principe actif nécessaire
Vd·C = 37·10 = 370 mg
Dose de charge
LD = 370/(0,8·1) = 462,5 mg
Réponse
LD = 462,5 mg
En pratique, la dose est arrondie à une quantité pratique.
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: Css,avg = 12,23 mg/L
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
La CAM, et des outils semblables comme le 4AT, recherchent un début aigu ou une évolution fluctuante, un trouble de l'attention et une pensée désorganisée ou une altération de la conscience. Un repérage précoce permet de traiter les causes.
Réponse
C · La Confusion Assessment Method (CAM)
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · Une pression veineuse jugulaire élevée et des crépitants pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Les deux types provoquent tachycardie, hypotension, peau froide et oligurie. Dans le choc cardiogénique, la défaillance du cœur entraîne une congestion veineuse et un œdème pulmonaire ; de gros bolus de remplissage peuvent donc l'aggraver.
Réponse
A · Une pression veineuse jugulaire élevée et des crépitants pulmonaires