Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient prend du valproate (acide valproïque) pour une épilepsie. Quels examens sont surveillés régulièrement ?
ALa lithiémie et la densité urinaire
BLa troponine et le peptide natriurétique de type B
CLa fonction thyroïdienne et la calcémie
DLe bilan hépatique et la numération plaquettaire
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient sous dexaméthasone à forte dose a 15 × 10³/µL globules blancs, surtout des neutrophiles matures sans formes non segmentées. Il n'a ni fièvre ni signe d'infection. Quelle est l'explication la plus probable ?
AUne erreur de laboratoire, car les corticoïdes abaissent toujours les globules blancs
BUne nouvelle leucémie confirmée par ce seul résultat
CUn sepsis certain qui impose de débuter des antibiotiques sans délai
DUn effet des corticoïdes qui fait passer les neutrophiles dans le sang circulant
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,54, PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa) et HCO₃⁻ 41 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,54PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa)HCO₃⁻ 41 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 142, Cl⁻ 103, HCO₃⁻ 20 mmol/L et albumine 30 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Après une dose IV du médicament vancomycin, la concentration est de 35 mg/L à 1 h et de 19,6 mg/L à 11 h. Supposez une élimination d’ordre 1. Trouvez la demi-vie t½.
C1 = 35 mg/L (1 h)C2 = 19,6 mg/L (11 h)
t½ = h
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 61 ans (sexe : homme) pèse 95 kg et a une créatinine sérique de 2,9 mg/dL (256 µmol/L). Estimez la clairance de la créatinine avec Cockcroft–Gault : ClCr (mL/min) = (140 − âge) × poids (kg)/(72 × SCr en mg/dL), × 0,85 pour les femmes. Le schéma usuel du médicament gentamicin est de 80 mg toutes les 8 h pour une clairance de la créatinine de 100 mL/min. En gardant la dose, l’intervalle est allongé proportionnellement à la baisse de la clairance. Trouvez le nouvel intervalle d’administration τ. Arrondissez à une décimale.
Un patient présente une confusion récente, une fréquence respiratoire de 24/min et une pression artérielle systolique de 95 mmHg. Que devez-vous suspecter en premier ?
AUne récupération postopératoire normale
BUn sepsis
CDe l'anxiété
DUne intoxication alcoolique
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient trachéotomisé ne peut soudain plus respirer et la canule semble bouchée. Quelle est la première action ?
ADégonfler le ballonnet et laisser le patient seul
BAttendre le médecin avant de faire quoi que ce soit
CRetirer la canule interne et vérifier si elle est bouchée
DDonner de l'oxygène uniquement par la bouche
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Le bilan hépatique et la numération plaquettaire
Pourquoi c'est la réponse
Le valproate peut provoquer une toxicité hépatique et une thrombopénie ; le bilan hépatique et la numération plaquettaire sont donc surveillés. Il peut aussi augmenter l'ammoniémie ; une confusion ou des vomissements doivent faire doser l'ammoniémie.Vérifié avec:Valproic Acid · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)
Réponse
D · Le bilan hépatique et la numération plaquettaire
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Un effet des corticoïdes qui fait passer les neutrophiles dans le sang circulant
Pourquoi c'est la réponse
Les corticoïdes augmentent le nombre de neutrophiles en libérant les neutrophiles marginés et en ralentissant leur sortie du sang, généralement sans déviation à gauche. L'infirmière évalue tout de même le patient avec soin, car les corticoïdes peuvent aussi masquer les signes habituels d'infection.
Réponse
D · Un effet des corticoïdes qui fait passer les neutrophiles dans le sang circulant
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,54: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 50 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 41 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 21,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 142 − (103 + 20) = 19
Correction pour l’albumine
19 + 0,25·(40 − 30) = 21,5 mmol/L
Réponse
AGc = 21,5 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: t½ = 11,95 h
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = ln(35/19,6)/10 = 0,5798/10 = 0,05798 h⁻¹
Demi-vie
t½ = 0,693/0,05798 = 11,95 h
Réponse
t½ = 11,95 h
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: τ = 22,3 h
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance de la créatinine (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 61)·95/(72·2,9) = 35,94 mL/min
Nouvel intervalle
τ = 8·100/35,94 = 22,26 ≈ 22,3 h
Réponse
τ = 22,3 h
En pratique, l’intervalle est arrondi à une valeur pratique telle que 12, 24, 36 ou 48 h.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Un sepsis
Pourquoi c'est la réponse
Ces trois signes constituent les critères du qSOFA et indiquent un risque élevé d'évolution défavorable d'un sepsis. Alertez en urgence et lancez le protocole sepsis.
Réponse
B · Un sepsis
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Retirer la canule interne et vérifier si elle est bouchée
Pourquoi c'est la réponse
Selon les algorithmes d'urgence, retirez d'abord la canule interne, tentez une aspiration et appelez à l'aide. En cas d'échec, on dégonfle le ballonnet et on change la canule.
Réponse
C · Retirer la canule interne et vérifier si elle est bouchée