Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Une semaine après une splénectomie, les plaquettes d'un patient sont à 650 × 10³/µL. Quelle est la meilleure interprétation ?
AUn signe de surcharge en fer due à la chirurgie et à la transfusion
BUne erreur de laboratoire, car les plaquettes baissent après une splénectomie
CUne hausse attendue après splénectomie qui augmente le risque de caillots
DUn signe de nouvelle leucémie nécessitant une chimiothérapie immédiate
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient avec une nouvelle thrombose veineuse profonde est sous perfusion d'héparine, et la warfarine vient d'être débutée. Pourquoi l'héparine est-elle poursuivie plusieurs jours ?
ALa warfarine met plusieurs jours à atteindre son plein effet anticoagulant
BL'héparine augmente l'absorption de la warfarine par l'intestin
CLa warfarine n'agit que si de l'héparine est donnée en même temps
DL'héparine prévient les effets indésirables de la warfarine
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,13, PaCO₂ 44 mmHg (5,9 kPa), HCO₃⁻ 14 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,13PaCO₂ 44 mmHg (5,9 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
5.Pharmacocinétique cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 50 kg doit recevoir une dose de charge de comprimés du médicament digoxin pour atteindre une concentration de 1 mcg/L. Le volume de distribution est de 7 L/kg et les comprimés ont une biodisponibilité F = 0,7. Trouvez la dose de charge orale totale LD en mcg.
50 kgVd = 7 L/kgC = 1 mcg/LF = 0,7
LD = mcg
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Le taux sanguin du médicament theophylline d’un patient de 96 kg est de 5 mg/L ; la cible est de 10 mg/L. Le médicament est administré par voie intraveineuse sous forme de aminophylline (S = 0,8), et le volume de distribution est de 0,5 L/kg. Quelle dose de charge supplémentaire LD amène la concentration à la cible ?
96 kgVd = 0,5 L/kgC = 5 → 10 mg/LS = 0,8
LD = mg
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Une colostomie récente apparaît violet foncé à noire au deuxième jour postopératoire. Qu'est-ce que cela indique ?
AUne possible ischémie de la stomie, qui nécessite un avis urgent
BUne constipation
CUn hématome postopératoire normal de la stomie, ne nécessitant aucune action
DUne stomie normale et saine
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient sous metformine avec une fonction rénale diminuée doit passer un scanner avec produit de contraste IV. Pourquoi la metformine peut-elle être suspendue ?
ALa metformine réagit avec le produit de contraste et provoque une hyperglycémie sévère
BIl existe un risque d'acidose lactique si la fonction rénale s'aggrave
CLa metformine rend les images floues
DLa metformine provoque des saignements graves pendant les examens
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Une hausse attendue après splénectomie qui augmente le risque de caillots
Pourquoi c'est la réponse
La rate stocke environ un tiers des plaquettes. Après une splénectomie, leur nombre augmente souvent (thrombocytose réactionnelle), ce qui peut augmenter le risque de thrombose. Le nombre est surveillé, et l'on recherche chez le patient des signes de caillots.
Réponse
C · Une hausse attendue après splénectomie qui augmente le risque de caillots
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · La warfarine met plusieurs jours à atteindre son plein effet anticoagulant
Pourquoi c'est la réponse
La warfarine bloque la fabrication de nouveaux facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, mais les facteurs existants persistent plusieurs jours. L'héparine est donc maintenue en chevauchement jusqu'à ce que l'INR soit dans la plage cible, typiquement pendant au moins 24 heures et après un minimum d'environ 5 jours.
Réponse
A · La warfarine met plusieurs jours à atteindre son plein effet anticoagulant
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 29,6 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|56 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,6 = 29,6 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 29,6 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·14 + 8 = 29 → 27–31 mmHg
Comparer
mesuré: 44 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: LD = 500 mcg
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 7·50 = 350 L
Quantité de principe actif nécessaire
Vd·C = 350·1 = 350 mcg
Dose de charge
LD = 350/(1·0,7) = 500 mcg
Réponse
LD = 500 mcg
En pratique, la dose est arrondie à une quantité pratique.
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: LD = 300 mg
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 0,5·96 = 48 L
Augmentation nécessaire
10 − 5 = 5 mg/L
Dose de charge
LD = 48·5/(0,8·1) = 300 mg
Réponse
LD = 300 mg
En pratique, la dose est arrondie à une quantité pratique.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · Une possible ischémie de la stomie, qui nécessite un avis urgent
Pourquoi c'est la réponse
Une stomie violacée ou noire évoque une mauvaise vascularisation et une possible nécrose ; elle doit être signalée rapidement à l'équipe chirurgicale.
Réponse
A · Une possible ischémie de la stomie, qui nécessite un avis urgent
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Il existe un risque d'acidose lactique si la fonction rénale s'aggrave
Pourquoi c'est la réponse
Le produit de contraste iodé peut aggraver la fonction rénale, et la metformine peut alors s'accumuler et provoquer une acidose lactique. Le protocole local précise quand l'arrêter et la reprendre.
Réponse
B · Il existe un risque d'acidose lactique si la fonction rénale s'aggrave