Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient sous phénazopyridine pour des douleurs vésicales a des urines orange vif. Que doit savoir l'infirmière sur les examens d'urine ?
ALa couleur montre une insuffisance hépatique sévère
BLe colorant peut fausser la lecture des couleurs de la bandelette
CLe médicament améliore la précision de toutes les bandelettes
DLa couleur prouve la présence de sang dans les urines
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient présente une anémie macrocytaire avec une vitamine B12 basse et des anticorps anti-facteur intrinsèque. Qu'est-ce que cela évoque, et comment la traite-t-on habituellement ?
AUne carence en fer, traitée par comprimés de fer oral
BUne anémie de Biermer, traitée par injections de B12
CUne anémie hémolytique, traitée par transfusion sanguine
DUne carence en folates, traitée par acide folique seul
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 138 mmol/L, glucose 25 mmol/L et urée 12,6 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 138 mmol/Lglucose 25 mmol/Lurée 12,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre un pH de 7,32, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa) et HCO₃⁻ 15 mmol/L, avec Na⁺ 139 et Cl⁻ 100 mmol/L. Utilisez le trou anionique et le rapport delta pour cliquer sur la meilleure interprétation.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Après une dose IV du médicament tobramycin, la concentration est de 8 mg/L à 1 h et de 2,6 mg/L à 5 h. Supposez une élimination d’ordre 1. Trouvez la demi-vie t½.
C1 = 8 mg/L (1 h)C2 = 2,6 mg/L (5 h)
t½ = h
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient reçoit de la vancomycine IV toutes les 12 h ; la clairance de la vancomycine est de 3,5 L/h. Chaque dose est de 1000 mg du médicament vancomycin. Trouvez la concentration moyenne à l’état d’équilibre Css,avg.
CL = 3,5 L/hτ = 12 hS = 1F = 1D = 1000 mg
Css,avg = mg/L
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Un patient diabétique de type 2 est en situation aiguë, très déshydraté, avec une glycémie de 40 mmol/L sans cétose significative. Quel est le diagnostic le plus probable ?
AUne hypoglycémie
BUn diabète insipide
CUne acidocétose diabétique avec déshydratation
DUn état hyperosmolaire hyperglycémique
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Le liquide d'un drain thoracique sous eau ne bouge plus avec la respiration. Que peut signifier ce constat ?
ALe drain fonctionne parfaitement et ne nécessite aucun contrôle
BLa respiration du patient est redevenue normale et l'infirmière peut retirer le drain
CLa tubulure est peut-être coudée ou obstruée, ou le poumon s'est complètement réexpandu
DLa valve hydraulique vient d'être correctement installée pour la première fois
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · Le colorant peut fausser la lecture des couleurs de la bandelette
Pourquoi c'est la réponse
La phénazopyridine est un colorant analgésique urinaire qui colore les urines en rouge orangé. Elle peut interférer avec les tests de bandelette fondés sur la couleur ; il faut donc en informer le laboratoire. La couleur est sans danger, mais elle peut tacher les lentilles de contact et les vêtements.
Réponse
B · Le colorant peut fausser la lecture des couleurs de la bandelette
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · Une anémie de Biermer, traitée par injections de B12
Pourquoi c'est la réponse
L'anémie de Biermer (anémie pernicieuse) est une maladie auto-immune dans laquelle des anticorps bloquent le facteur intrinsèque ou détruisent les cellules qui le fabriquent ; la B12 n'est donc pas absorbée. Le traitement est une supplémentation en B12 à vie, généralement par injection (de très fortes doses orales sont une alternative).
Réponse
B · Une anémie de Biermer, traitée par injections de B12
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 314 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·138 + 25 + 12,6 = 313,6 ≈ 314 mOsm/kg
Réponse
Osm = 314 mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose à trou élevé pure
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 139 − (100 + 15) = 24
Rapport delta
(24 − 12)/(24 − 15) = 1,333
acidose à trou élevé pure
Réponse
acidose à trou élevé pure
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: t½ = 2,467 h
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = ln(8/2,6)/4 = 1,124/4 = 0,281 h⁻¹
Demi-vie
t½ = 0,693/0,281 = 2,467 h
Réponse
t½ = 2,467 h
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: Css,avg = 23,81 mg/L
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Réponse: D · Un état hyperosmolaire hyperglycémique
Pourquoi c'est la réponse
L'état hyperosmolaire touche généralement les personnes atteintes de diabète de type 2. Il s'installe en quelques jours avec une hyperglycémie extrême, une déshydratation et une osmolalité élevée, mais peu de cétose.
Réponse
D · Un état hyperosmolaire hyperglycémique
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · La tubulure est peut-être coudée ou obstruée, ou le poumon s'est complètement réexpandu
Pourquoi c'est la réponse
L'arrêt de l'oscillation peut signifier une tubulure coudée, clampée ou obstruée, ou la réexpansion du poumon. L'infirmière vérifie la tubulure et le patient et signale le constat.
Réponse
C · La tubulure est peut-être coudée ou obstruée, ou le poumon s'est complètement réexpandu