Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient reçoit des nébulisations répétées de salbutamol pour un asthme sévère. Quelle modification biologique l'infirmière doit-elle surveiller ?
AUne diminution de la glycémie
BUne diminution de la kaliémie
CUne augmentation de la calcémie
DUne augmentation de la natrémie
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Une personne âgée fragile en maison de retraite a très peu bu pendant une canicule. Elle est confuse, et sa natrémie est de 158 mEq/L. Quel traitement l'infirmière s'attend-elle à voir mis en place ?
AUn remplacement progressif de l'eau libre sur de nombreuses heures
BUne perfusion rapide de NaCl à 3 % pour augmenter le volume
CUn diurétique de l'anse pour éliminer rapidement l'excès de sodium
DUne restriction hydrique stricte à moins de 800 mL par jour
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,18, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) et HCO₃⁻ 8 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,18PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 139, Cl⁻ 112, HCO₃⁻ 10 mmol/L et albumine 20 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 94 kg doit recevoir une perfusion d’aminophylline (facteur de sel S = 0,8 : 80 % de l’aminophylline est de la théophylline). La clairance de la théophylline est de 0,045 L/kg/h. Quel débit de perfusion d’aminophylline R en mg/h donne une concentration de théophylline à l’état d’équilibre de 12 mg/L ?
94 kgCL = 0,045 L/kg/hCss = 12 mg/LS = 0,8
R = mg/h
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 69 ans (sexe : homme) pèse 82 kg et a une créatinine sérique de 2,8 mg/dL (248 µmol/L). Estimez la clairance de la créatinine avec Cockcroft–Gault : ClCr (mL/min) = (140 − âge) × poids (kg)/(72 × SCr en mg/dL), × 0,85 pour les femmes. Le schéma usuel du médicament gentamicin est de 80 mg toutes les 8 h pour une clairance de la créatinine de 100 mL/min. En gardant la dose, l’intervalle est allongé proportionnellement à la baisse de la clairance. Trouvez le nouvel intervalle d’administration τ. Arrondissez à une décimale.
Quand faut-il habituellement commencer à préparer la sortie ?
ADès l'admission ou peu après
BSeulement après que le patient a demandé à rentrer chez lui
CLe matin de la sortie
DUne semaine après le retour du patient à domicile
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient atteint de BPCO sous oxygène à haut débit devient somnolent, avec un pouls bondissant et une peau rouge. Les gaz du sang montrent une PaCO2 élevée et un pH bas. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne alcalose métabolique due aux vomissements
BUne hypoglycémie
CUne insuffisance respiratoire hypercapnique, due en partie à un excès d'oxygène
DUne allergie aux opioïdes
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · Une diminution de la kaliémie
Pourquoi c'est la réponse
Les bêta-2 agonistes font entrer le potassium dans les cellules et peuvent provoquer une hypokaliémie, surtout à fortes doses ; ils augmentent aussi la glycémie. C'est pourquoi le salbutamol nébulisé est parfois utilisé comme traitement d'appoint de l'hyperkaliémie.
Réponse
B · Une diminution de la kaliémie
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Un remplacement progressif de l'eau libre sur de nombreuses heures
Pourquoi c'est la réponse
Les personnes âgées ont une sensation de soif diminuée et développent facilement une hypernatrémie par perte d'eau. L'eau libre est remplacée progressivement, car une baisse trop rapide du sodium peut provoquer un œdème cérébral. Le sérum salé hypertonique et la restriction hydrique aggraveraient la situation.
Réponse
A · Un remplacement progressif de l'eau libre sur de nombreuses heures
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,18: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 22 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 8 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 22 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 139 − (112 + 10) = 17
Correction pour l’albumine
17 + 0,25·(40 − 20) = 22 mmol/L
Réponse
AGc = 22 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: R = 63,45 mg/h
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance
CL = 0,045·94 = 4,23 L/h
Débit de perfusion
R = CL·Css/S = 4,23·12/0,8 = 63,45 mg/h
Réponse
R = 63,45 mg/h
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: τ = 27,7 h
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance de la créatinine (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 69)·82/(72·2,8) = 28,88 mL/min
Nouvel intervalle
τ = 8·100/28,88 = 27,7 h
Réponse
τ = 27,7 h
En pratique, l’intervalle est arrondi à une valeur pratique telle que 12, 24, 36 ou 48 h.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · Dès l'admission ou peu après
Pourquoi c'est la réponse
La préparation de la sortie commence tôt pour que les besoins comme le matériel, les aides à domicile, les médicaments et le suivi soient prêts quand le patient est en état de partir.
Réponse
A · Dès l'admission ou peu après
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Une insuffisance respiratoire hypercapnique, due en partie à un excès d'oxygène
Pourquoi c'est la réponse
Un oxygène non contrôlé chez les patients qui retiennent le CO2 peut aggraver l'hypercapnie et l'acidose respiratoire. L'oxygène doit être titré à 88–92% et un avis médical demandé, éventuellement pour une ventilation non invasive.
Réponse
C · Une insuffisance respiratoire hypercapnique, due en partie à un excès d'oxygène