Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Une recherche de Clostridioides difficile dans les selles est prescrite. Quel échantillon convient ?
AUn écouvillon rectal chez un patient constipé
BN'importe quelles selles après une dose de laxatif
CUn échantillon de selles moulées et dures
DDes selles non moulées (liquides ou molles)
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient a très peu mangé pendant 2 semaines et a reçu des antibiotiques à large spectre. L'INR est maintenant de 2,3 sans warfarine, et les plaquettes sont normales. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne carence en vitamine K
BUne thrombopénie immunologique
CUne hémophilie A
DUne anémie ferriprive
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,12, PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa) et HCO₃⁻ 24 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,12PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 142, Cl⁻ 105, HCO₃⁻ 19 mmol/L et albumine 34 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient reçoit un bolus IV de 100 mg du médicament tobramycin. La concentration extrapolée à l’instant zéro est de 6 mg/L et la demi-vie est de 2 h. Trouvez le volume de distribution Vd.
D = 100 mgC₀ = 6 mg/Lt½ = 2 h
Vd = L
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 42 ans (sexe : femme) pèse 74 kg et a une créatinine sérique de 1,7 mg/dL (150 µmol/L). Estimez la clairance de la créatinine avec Cockcroft–Gault : ClCr (mL/min) = (140 − âge) × poids (kg)/(72 × SCr en mg/dL), × 0,85 pour les femmes. Le schéma usuel du médicament tobramycin est de 120 mg toutes les 8 h pour une clairance de la créatinine de 100 mL/min. En gardant la dose, l’intervalle est allongé proportionnellement à la baisse de la clairance. Trouvez le nouvel intervalle d’administration τ. Arrondissez à une décimale.
Lequel de ces éléments est un facteur de risque reconnu de nausées et vomissements postopératoires ?
AÊtre de sexe masculin
BL'utilisation d'opioïdes après l'opération
CÊtre fumeur
DUne intervention courte sous anesthésie locale
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Chez un patient traumatisé crânien, quel est généralement le signe le plus précoce d'une augmentation de la pression intracrânienne ?
ADes pauses respiratoires irrégulières
BUne modification du niveau de conscience
CUne mydriase fixe des deux côtés
DUn pouls lent avec une tension artérielle élevée
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Des selles non moulées (liquides ou molles)
Pourquoi c'est la réponse
La recherche de C. difficile se fait sur des selles non moulées de patients ayant une diarrhée, car de nombreuses personnes sont porteuses du germe sans être malades. Tester des selles moulées, ou des selles obtenues après laxatifs, peut conduire à un diagnostic erroné.
Réponse
D · Des selles non moulées (liquides ou molles)
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Une carence en vitamine K
Pourquoi c'est la réponse
La vitamine K provient de l'alimentation et des bactéries intestinales. Des apports insuffisants associés à des antibiotiques peuvent provoquer une carence en vitamine K, qui diminue les facteurs II, VII, IX et X et allonge le TP/INR. La supplémentation en vitamine K la corrige.
Réponse
A · Une carence en vitamine K
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,12: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 76 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensation
non compensé
Réponse
non compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 19,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 142 − (105 + 19) = 18
Correction pour l’albumine
18 + 0,25·(40 − 34) = 19,5 mmol/L
Réponse
AGc = 19,5 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: Vd = 16,67 L
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 100/6 = 16,67 L
Réponse
Vd = 16,67 L
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: τ = 15,9 h
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance de la créatinine (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 42)·74/(72·1,7)·0,85 = 50,36 mL/min
Nouvel intervalle
τ = 8·100/50,36 = 15,89 ≈ 15,9 h
Réponse
τ = 15,9 h
En pratique, l’intervalle est arrondi à une valeur pratique telle que 12, 24, 36 ou 48 h.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · L'utilisation d'opioïdes après l'opération
Pourquoi c'est la réponse
Les facteurs de risque connus comprennent les opioïdes, le sexe féminin, le fait d'être non-fumeur, des antécédents de NVPO ou de mal des transports et les anesthésies générales prolongées. Les patients à haut risque peuvent recevoir des antiémétiques en prévention.
Réponse
B · L'utilisation d'opioïdes après l'opération
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Une modification du niveau de conscience
Pourquoi c'est la réponse
Des modifications subtiles de la conscience, comme une agitation, une confusion ou une baisse du score de Glasgow, sont souvent les premiers signes. Les modifications pupillaires et la triade de Cushing (hypertension, bradycardie, respiration irrégulière) sont des signes tardifs.