Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Lors d'un prélèvement sanguin sur un cathéter veineux central, pourquoi jette-t-on habituellement d'abord un petit volume de sang, selon la procédure ?
APour abaisser l'hémoglobine du patient en vue d'une transfusion
BPour vérifier que l'extrémité du cathéter est toujours dans la bonne veine
CPour retirer les caillots qui se forment dans toutes les voies centrales
DPour éviter de diluer l'échantillon avec le liquide de rinçage ou de perfusion
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient sous perfusion d'insuline intraveineuse a une glycémie de 65 mg/dL (3,6 mmol/L). Quelle est la meilleure action ?
ADonner du potassium par voie orale pour protéger le cœur
BPoursuivre au même débit et recontrôler dans quatre heures
CArrêter la perfusion et laisser le contrôle de la glycémie jusqu'au matin
DSuivre le protocole en cas de glycémie basse et informer le médecin
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 131 mmol/L, glucose 17,3 mmol/L et urée 10,3 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 131 mmol/Lglucose 17,3 mmol/Lurée 10,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 44 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Pharmacocinétique cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). La vancomycine est administrée en perfusion continue à un patient dont la clairance de la vancomycine est de 60 mL/min. Quel débit de perfusion R en mg/h donne une concentration à l’état d’équilibre de 25 mg/L ?
CL = 60 mL/minCss = 25 mg/L
R = mg/h
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Le taux sanguin du médicament phenytoin d’un patient de 65 kg est de 9 mg/L ; la cible est de 15 mg/L. Le médicament est administré par voie intraveineuse sous forme de phenytoin sodium (S = 0,92), et le volume de distribution est de 0,7 L/kg. Quelle dose de charge supplémentaire LD amène la concentration à la cible ?
65 kgVd = 0,7 L/kgC = 9 → 15 mg/LS = 0,92
LD = mg
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Pendant la perfusion d'une chimiothérapie vésicante, le patient signale une brûlure et un gonflement au point de ponction. Que doit faire l'infirmière en premier ?
ARincer vigoureusement le cathéter au sérum physiologique
BArrêter immédiatement la perfusion et suivre le protocole d'extravasation
CAppliquer une compresse chaude et poursuivre la perfusion
DAugmenter le débit pour que la perfusion se termine le plus vite possible
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient atteint d'une rectocolite hémorragique sévère présente une distension abdominale, de la fièvre et une tachycardie, et le nombre de selles diminue. Quelle complication faut-il suspecter ?
AUn mégacôlon toxique
BUne constipation due à la déshydratation
CUne maladie cœliaque
DUne guérison de la colite
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Pour éviter de diluer l'échantillon avec le liquide de rinçage ou de perfusion
Pourquoi c'est la réponse
Les voies centrales contiennent une solution de rinçage ou des solutés perfusés, qui peuvent diluer l'échantillon ou y ajouter du glucose, de l'héparine ou des électrolytes. Les perfusions sont mises en pause et un volume initial est jeté (ou réinjecté selon la procédure) avant le prélèvement ; la ligne est ensuite rincée.
Réponse
D · Pour éviter de diluer l'échantillon avec le liquide de rinçage ou de perfusion
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Suivre le protocole en cas de glycémie basse et informer le médecin
Pourquoi c'est la réponse
Une glycémie inférieure à 70 mg/dL sous perfusion d'insuline est une hypoglycémie. L'infirmière suit le protocole de l'hôpital, qui arrête ou réduit généralement l'insuline et donne du glucose, recontrôle fréquemment et informe le médecin.
Réponse
D · Suivre le protocole en cas de glycémie basse et informer le médecin
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 290 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·131 + 17,3 + 10,3 = 289,6 ≈ 290 mOsm/kg
Réponse
Osm = 290 mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 51,8 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 51,8 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: R = 90 mg/h
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance en L/h
60·60/1000 = 3,6 L/h
Débit de perfusion
R = 3,6·25 = 90 mg/h
Réponse
R = 90 mg/h
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: LD = 296,7 mg
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 0,7·65 = 45,5 L
Augmentation nécessaire
15 − 9 = 6 mg/L
Dose de charge
LD = 45,5·6/(0,92·1) = 296,7 mg
Réponse
LD = 296,7 mg
En pratique, la dose est arrondie à une quantité pratique.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Arrêter immédiatement la perfusion et suivre le protocole d'extravasation
Pourquoi c'est la réponse
Une suspicion d'extravasation d'un vésicant impose l'arrêt immédiat de la perfusion. Le protocole local guide ensuite l'aspiration par le cathéter, les traitements spécifiques, la surélévation, la traçabilité et l'avis spécialisé.
Réponse
B · Arrêter immédiatement la perfusion et suivre le protocole d'extravasation
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · Un mégacôlon toxique
Pourquoi c'est la réponse
Le mégacôlon toxique est une dilatation aiguë du côlon enflammé avec toxicité systémique, qui peut se perforer. Une baisse du nombre de selles avec une distension qui s'aggrave est un signe d'alerte nécessitant un avis chirurgical urgent.