Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Une patiente a eu une mastectomie droite avec curage ganglionnaire axillaire. Quel est le meilleur endroit pour prélever du sang ?
ALe bras droit
BLa main droite
CL'un ou l'autre bras indifféremment
DLe bras gauche
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
L'infirmière fait l'éducation d'un patient en neutropénie sévère après une chimiothérapie. Quelle affirmation montre qu'un complément d'éducation est nécessaire ?
A« J'appellerai le service si ma température augmente »
B« Je prendrai ma température par voie rectale pour plus de précision »
C« J'éviterai les personnes enrhumées ou grippées »
D« Je me laverai les mains avant de manger et après les toilettes »
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,36, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa) et HCO₃⁻ 17 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,36PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 40 % d’oxygène montre PaO₂ 51 mmHg (6,8 kPa) et PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 66 kg reçoit une perfusion de théophylline. La clairance est de 0,05 L/kg/h. Quel débit de perfusion R en mg/h donne une concentration à l’état d’équilibre de 10 mg/L ?
66 kgCL = 0,05 L/kg/hCss = 10 mg/L
R = mg/h
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une perfusion du médicament theophylline s’écoule à 30 mg/h sans dose de charge. La clairance du patient est de 2 L/h et la demi-vie de 9 h. Quelle est la concentration C après 24 h ?
R = 30 mg/hCL = 2 L/ht½ = 9 ht = 24 h
C = mg/L
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Pourquoi humidifie-t-on souvent l'oxygène d'un patient trachéotomisé ?
AL'humidité est nécessaire pour que l'oxygène agisse comme un médicament
BL'oxygène sec provoque une hyperglycémie
CLa canule court-circuite le nez, qui réchauffe et humidifie normalement l'air
DL'humidification abaisse la concentration d'oxygène à un niveau plus sûr
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient en fin de vie, inconscient, a une respiration bruyante et encombrée due à des sécrétions dans la gorge. Quelle approche est appropriée ?
ADire à la famille que le patient étouffe et doit être ventilé
BLe repositionner, envisager les antisécrétoires prescrits et soutenir la famille
CDébuter un remplissage IV rapide pour fluidifier et évacuer les sécrétions
DCommencer des aspirations oropharyngées profondes toutes les 10 minutes pendant la nuit
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Le bras gauche
Pourquoi c'est la réponse
Après un curage axillaire, les ponctions veineuses et les mesures de pression artérielle sont généralement évitées de ce côté pour réduire le risque de lymphœdème et d'infection. Le bras opposé est utilisé chaque fois que possible, selon la procédure.
Réponse
D · Le bras gauche
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · « Je prendrai ma température par voie rectale pour plus de précision »
Pourquoi c'est la réponse
Les températures rectales, les suppositoires et les lavements sont évités en cas de neutropénie, car une lésion de la muqueuse rectale peut laisser passer des bactéries dans le sang. Le signalement rapide de la fièvre, l'hygiène des mains et l'évitement des personnes malades sont corrects.
Réponse
B · « Je prendrai ma température par voie rectale pour plus de précision »
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,36: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 31 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : la formule de Winter prévoit PaCO₂ 31,5–35,5 mmHg, donc la valeur mesurée de 31 mmHg oriente vers une alcalose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 159,2 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Oxygène alvéolaire
PAO₂ = 0,4·713 − 60/0,8 = 285,2 − 75 = 210,2 mmHg
Gradient
A–a = 210,2 − 51 = 159,2 mmHg
Réponse
Gradient A–a = 159,2 mmHg
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: R = 33 mg/h
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance
CL = 0,05·66 = 3,3 L/h
Débit de perfusion
R = 3,3·10 = 33 mg/h
Réponse
R = 33 mg/h
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: C = 12,64 mg/L
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Concentration à l’état d’équilibre
Css = 30/2 = 15 mg/L
Constante d’élimination
k = 0,693/9 = 0,07702 h⁻¹
Concentration après le temps donné
C = 15·(1 − e−0,07702·24) = 12,64 mg/L
Réponse
C = 12,64 mg/L
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · La canule court-circuite le nez, qui réchauffe et humidifie normalement l'air
Pourquoi c'est la réponse
Les voies aériennes supérieures humidifient normalement l'air inspiré. Sans elles, les sécrétions deviennent épaisses et peuvent obstruer la canule ; on utilise donc une humidification.
Réponse
C · La canule court-circuite le nez, qui réchauffe et humidifie normalement l'air
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Le repositionner, envisager les antisécrétoires prescrits et soutenir la famille
Pourquoi c'est la réponse
Le « râle agonique » se prend en charge par le repositionnement, les soins de bouche et parfois des médicaments qui réduisent les sécrétions. L'expliquer aux proches apaise leur détresse.
Réponse
B · Le repositionner, envisager les antisécrétoires prescrits et soutenir la famille