Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient a des brûlures mictionnelles et une pollakiurie. La bandelette est positive pour les nitrites et les leucocytes, et un ECBU est prescrit. Quand l'échantillon doit-il être prélevé ?
AÀ tout moment, car les antibiotiques n'ont pas d'importance
BAvant la première dose d'antibiotique
CAprès la disparition complète des symptômes
DAprès 3 jours de traitement antibiotique
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient dont l'INR est stable sous warfarine commence la rifampicine pour une tuberculose. Deux semaines plus tard, l'INR est de 1,3. Quelle est l'explication la plus probable ?
ALa tuberculose fait baisser l'INR
BLa rifampicine augmente l'INR ; le résultat est donc faux
CLa rifampicine contient beaucoup de vitamine K
DLa rifampicine accélère le métabolisme de la warfarine
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,42, PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa) et HCO₃⁻ 17 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,42PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 134, Cl⁻ 110 et HCO₃⁻ 9 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 110 mmol/LHCO₃⁻ 9 mmol/L
rapport delta =
5.Pharmacocinétique cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Après une dose IV du médicament vancomycin, la concentration est de 35 mg/L à 2 h et de 11,5 mg/L à 18 h. Supposez une élimination d’ordre 1. Trouvez la constante d’élimination k.
C1 = 35 mg/L (2 h)C2 = 11,5 mg/L (18 h)
k = h⁻¹
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 74 ans (sexe : femme) pèse 95 kg et a une créatinine sérique de 2,1 mg/dL (186 µmol/L). Estimez la clairance de la créatinine avec Cockcroft–Gault : ClCr (mL/min) = (140 − âge) × poids (kg)/(72 × SCr en mg/dL), × 0,85 pour les femmes. La dose usuelle du médicament levetiracetam est de 1000 mg pour une clairance de la créatinine de 120 mL/min, et une fraction fe = 0,66 du médicament est excrétée inchangée par les reins. Avec la fraction de dose de Dettli Q = 1 − fe·(1 − ClCr/ClCr normale), trouvez la dose ajustée D. Arrondissez à l’entier le plus proche.
Lors de l'administration d'insuline, quelle affirmation est correcte ?
AL'insuline rapide se donne uniquement au coucher
BToujours piquer au même endroit pour une absorption constante
CAlterner les sites d'injection pour éviter la lipohypertrophie
DIl faut secouer vigoureusement l'insuline avant usage
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient âgé en syndrome confusionnel essaie de quitter le service la nuit en disant qu'il doit rentrer chez lui. Quelle est la meilleure approche initiale ?
AL'attacher au lit jusqu'au matin pour qu'il ne puisse pas tomber
BLe laisser partir, car un adulte peut toujours faire ce qu'il veut, quel que soit son état
CLui donner immédiatement un sédatif sans prescription
DLe rassurer calmement et le réorienter pendant que l'équipe évalue sa capacité et sa sécurité
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · Avant la première dose d'antibiotique
Pourquoi c'est la réponse
L'échantillon pour culture est prélevé avant les antibiotiques, afin que le germe puisse être cultivé et sa sensibilité testée. Un échantillon prélevé après les antibiotiques peut donner une culture faussement négative.
Réponse
B · Avant la première dose d'antibiotique
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · La rifampicine accélère le métabolisme de la warfarine
Pourquoi c'est la réponse
La rifampicine induit les enzymes hépatiques qui dégradent la warfarine ; l'effet de la warfarine diminue donc et l'INR baisse, ce qui augmente le risque de caillot. L'INR est surveillé étroitement et la dose ajustée ; l'inverse se produit à l'arrêt de la rifampicine.
Réponse
D · La rifampicine accélère le métabolisme de la warfarine
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,42: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 27 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 0,2
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 134 − (110 + 9) = 15
Rapport delta
(15 − 12)/(24 − 9) = 3/15 = 0,2
Réponse
rapport delta = 0,2
En dessous de 1 : une acidose à trou anionique normal associée.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: k = 0,06956 h⁻¹
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = ln(35/11,5)/16 = 1,113/16 = 0,06956 h⁻¹
Réponse
k = 0,06956 h⁻¹
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: D = 534 mg
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance de la créatinine (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 74)·95/(72·2,1)·0,85 = 35,25 mL/min
Fraction de dose (Dettli)
Q = 1 − 0,66·(1 − 35,25/120) = 0,5339
Dose ajustée
D = 0,5339·1000 = 533,9 ≈ 534 mg
Réponse
D = 534 mg
En pratique, la dose est arrondie à une quantité pratique et vérifiée dans la notice du produit.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Alterner les sites d'injection pour éviter la lipohypertrophie
Pourquoi c'est la réponse
Alterner les sites évite les boules de graisse qui rendent l'absorption imprévisible. Les insulines troubles se mélangent en roulant doucement le stylo, pas en le secouant.
Réponse
C · Alterner les sites d'injection pour éviter la lipohypertrophie
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Le rassurer calmement et le réorienter pendant que l'équipe évalue sa capacité et sa sécurité
Pourquoi c'est la réponse
La désescalade, la réorientation et la surveillance passent en premier. S'il est incapable de discernement, l'équipe doit agir dans son intérêt supérieur avec les mesures les moins restrictives, selon la loi et le protocole locaux.
Réponse
D · Le rassurer calmement et le réorienter pendant que l'équipe évalue sa capacité et sa sécurité