Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient sous warfarine a un INR de 7,8 et saigne du nez. Quel médicament l'infirmière s'attend-elle à voir prescrit ?
AL'acétylcystéine
BLe sulfate de protamine
CLe chlorhydrate de naloxone
DLa vitamine K (phytoménadione)
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Pourquoi un résultat d'HbA1c peut-il être trompeur chez un patient ayant reçu une transfusion sanguine importante il y a deux semaines ?
ABeaucoup de globules rouges sont des cellules de donneur, non exposées au glucose du patient
BLes transfusions augmentent toujours l'HbA1c à des niveaux faussement élevés
CL'HbA1c mesure le sucre sur les globules blancs, pas sur les globules rouges
DL'HbA1c est fiable dans toutes les situations
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 6 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 146, Cl⁻ 108, HCO₃⁻ 21 mmol/L et albumine 30 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). La clairance de la lidocaïne d’un patient est de 550 mL/min. Quel débit de perfusion R en mg/min maintient la concentration à l’état d’équilibre à 2 mg/L ?
CL = 550 mL/minCss = 2 mg/L
R = mg/min
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 86 kg sous doses régulières du médicament gentamicin est à l’état d’équilibre. La cible est un pic de 6 mg/L et un creux de 0,5 mg/L, et le volume de distribution est de 0,25 L/kg. Avec des doses IV rapides, quelle dose D fait passer la concentration du creux au pic ?
Une infirmière trouve un patient allongé au sol à côté du lit. Que faut-il faire en premier ?
ARemplir la fiche de déclaration d'événement indésirable
BRemettre immédiatement le patient au lit pour qu'il soit confortable
CTéléphoner à la famille du patient
DRechercher des blessures avant de déplacer le patient
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Après un traumatisme crânien, un patient émet de très grands volumes d'urines diluées et sa natrémie augmente. Quel est le diagnostic le plus probable ?
AUn diabète insipide
BUne insuffisance rénale aiguë
CUn diabète sucré
DUn syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · La vitamine K (phytoménadione)
Pourquoi c'est la réponse
La warfarine bloque les facteurs de coagulation vitamine K–dépendants, et la vitamine K rétablit leur production en quelques heures. En cas de saignement grave, un concentré de complexe prothrombinique peut aussi être administré pour remplacer immédiatement les facteurs. La warfarine est suspendue.Vérifié avec:Label: WARFARIN SODIUM tablet · DailyMed (NLM/FDA) (2012)
Réponse
D · La vitamine K (phytoménadione)
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Beaucoup de globules rouges sont des cellules de donneur, non exposées au glucose du patient
Pourquoi c'est la réponse
L'HbA1c se forme à mesure que le glucose se fixe sur l'hémoglobine pendant la vie d'un globule rouge. Les cellules de donneur transfusées et les situations qui raccourcissent la vie des globules rouges donnent des valeurs faussement basses ; un carnet glycémique ou d'autres marqueurs sont donc utilisés à la place.
Réponse
A · Beaucoup de globules rouges sont des cellules de donneur, non exposées au glucose du patient
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
portée: 15–19 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 17 mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 19,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 146 − (108 + 21) = 17
Correction pour l’albumine
17 + 0,25·(40 − 30) = 19,5 mmol/L
Réponse
AGc = 19,5 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: R = 1,1 mg/min
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance en L/min
550 mL/min = 0,55 L/min
Débit de perfusion
R = 0,55·2 = 1,1 mg/min
Réponse
R = 1,1 mg/min
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: D = 118,3 mg
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 0,25·86 = 21,5 L
Dose
D = 21,5·(6 − 0,5) = 118,3 mg
Réponse
D = 118,3 mg
En pratique, la dose est arrondie à une quantité pratique.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Rechercher des blessures avant de déplacer le patient
Pourquoi c'est la réponse
Après une chute, le patient est d'abord évalué, notamment ses voies aériennes, sa respiration, sa circulation, un éventuel traumatisme crânien et des fractures possibles, avant de décider comment le déplacer en sécurité. La chute est ensuite déclarée et le plan de soins réévalué.
Réponse
D · Rechercher des blessures avant de déplacer le patient
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · Un diabète insipide
Pourquoi c'est la réponse
Le diabète insipide central est un déficit en ADH : les reins ne peuvent plus concentrer les urines. La perte d'eau fait monter la natrémie ; un bilan hydrique strict et une compensation sont nécessaires.