Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Quelle modification de l'ECG est associée à l'hypocalcémie ?
AUn intervalle QT allongé
BDes ondes T hautes et pointues
CUne onde delta proéminente
DUn intervalle QT raccourci
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient ayant une diarrhée à C. difficile a des globules blancs à 24 × 10³/µL et une créatinine montée à 2,1 mg/dL (186 µmol/L). Qu'est-ce que cela indique ?
AUne infection légère ne nécessitant aucun traitement
BUne infection sévère à C. difficile
CUne insuffisance rénale chronique sans rapport
DUne réponse favorable au traitement
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,15, PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,15PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
5.Pharmacocinétique cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Après une dose IV du médicament gentamicin, la concentration est de 7 mg/L à 2 h et de 0,9 mg/L à 8 h. Supposez une élimination d’ordre 1. Trouvez la constante d’élimination k.
C1 = 7 mg/L (2 h)C2 = 0,9 mg/L (8 h)
k = h⁻¹
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). La demi-vie du médicament gentamicin chez un patient est de 3 h. La cible est un pic de 8 mg/L et un creux de 1 mg/L. Avec des doses IV rapides et une élimination d’ordre 1, quel intervalle d’administration τ permet à la concentration de passer du pic au creux ? Arrondissez à une décimale.
t½ = 3 hCpeak = 8 mg/LCtrough = 1 mg/L
τ = h
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Une escarre présente une perte tissulaire de pleine épaisseur avec un os exposé. De quelle catégorie (stade) s'agit-il ?
ACatégorie 1
BCatégorie 3
CCatégorie 4
DCatégorie 2
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Après une chirurgie lourde, un patient a une pression artérielle qui baisse, une fréquence cardiaque qui augmente et un abdomen gonflé et tendu, bien que le pansement soit sec. Que devez-vous suspecter ?
AUn gonflement postopératoire normal sans gravité
BUne hémorragie interne
CUne infection urinaire
DUne constipation
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Un intervalle QT allongé
Pourquoi c'est la réponse
Un calcium bas allonge l'intervalle QT, ce qui peut conduire à des arythmies dangereuses. Un calcium élevé raccourcit l'intervalle QT, et les ondes T pointues sont typiques de l'hyperkaliémie.
Réponse
A · Un intervalle QT allongé
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · Une infection sévère à C. difficile
Pourquoi c'est la réponse
Des globules blancs à 15 × 10³/µL ou plus ou une créatinine supérieure à 1,5 mg/dL définissent une infection sévère à C. difficile. Ces patients nécessitent un traitement rapide, un remplacement liquidien et une surveillance étroite des complications comme le mégacôlon toxique. Des précautions de type contact avec une hygiène des mains à l'eau et au savon sont appliquées.
Réponse
B · Une infection sévère à C. difficile
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 27,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|75 − 40| = 35 mmHg → 3,5 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 27,5 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·4,3 = 28,3 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·4,3 = 39,05 mmol/L
Comparer
mesuré: 28 mmol/L → aiguë
Réponse
aiguë
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: k = 0,3419 h⁻¹
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = ln(7/0,9)/6 = 2,051/6 = 0,3419 h⁻¹
Réponse
k = 0,3419 h⁻¹
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: τ = 9 h
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = 0,693/3 = 0,231 h⁻¹
Intervalle d’administration
τ = ln(8/1)/0,231 = 2,079/0,231 = 9 h
Réponse
τ = 9 h
En pratique, l’intervalle est arrondi à une valeur pratique telle que 8, 12, 24 ou 36 h, et les concentrations sont contrôlées à nouveau.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Catégorie 4
Pourquoi c'est la réponse
La catégorie 4 comporte une perte tissulaire de pleine épaisseur avec exposition de l'os, d'un tendon ou d'un muscle. La catégorie 3 est une perte cutanée de pleine épaisseur sans os ni tendon exposé. La terminologie américaine (NPIAP) parle de stades plutôt que de catégories.
Réponse
C · Catégorie 4
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Une hémorragie interne
Pourquoi c'est la réponse
Des signes hémodynamiques de choc avec une distension abdominale évoquent une hémorragie intra-abdominale, même sans perte sanguine visible. Un avis chirurgical urgent est nécessaire.