Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Quand un patient atteint d'insuffisance rénale chronique doit-il prendre un chélateur du phosphate comme l'acétate de calcium ou le sévélamer ?
AUne seule fois par semaine
BSeulement quand le patient se sent mal
CPendant les repas
DAu coucher, à jeun
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient sous digoxine a une calcémie de 12,1 mg/dL (3,0 mmol/L), ainsi que des nausées et un pouls lent d'apparition récente. Pourquoi le résultat de la calcémie est-il important ?
AUne calcémie élevée augmente le risque d'intoxication à la digoxine
BUne calcémie élevée bloque la digoxine, qui cesse donc d'agir
CUne calcémie élevée fait éliminer la digoxine plus vite par les reins
DUne calcémie élevée n'a d'importance que si la kaliémie est aussi élevée
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,36, PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa) et HCO₃⁻ 34 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,36PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 50 % d’oxygène montre PaO₂ 81 mmHg (10,8 kPa) et PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 73 kg doit recevoir une perfusion d’aminophylline (facteur de sel S = 0,8 : 80 % de l’aminophylline est de la théophylline). La clairance de la théophylline est de 0,05 L/kg/h. Quel débit de perfusion d’aminophylline R en mg/h donne une concentration de théophylline à l’état d’équilibre de 10 mg/L ?
73 kgCL = 0,05 L/kg/hCss = 10 mg/LS = 0,8
R = mg/h
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient de 85 kg sous doses régulières du médicament gentamicin est à l’état d’équilibre. La cible est un pic de 6 mg/L et un creux de 1 mg/L, et le volume de distribution est de 0,3 L/kg. Avec des doses IV rapides, quelle dose D fait passer la concentration du creux au pic ?
85 kgVd = 0,3 L/kgCpeak = 6 mg/LCtrough = 1 mg/L
D = mg
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Selon le Mental Capacity Act 2005 (Angleterre et pays de Galles), quel principe s'applique ?
AToute personne de plus de 75 ans est présumée incapable
BLa capacité est décidée par le proche de référence, qui doit signer un formulaire pour chaque décision
CUn diagnostic de démence signifie que la personne est incapable pour toutes les décisions
DUne personne doit être présumée capable tant qu'il n'est pas démontré qu'elle ne l'est pas
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Quel ensemble de signes distingue le mieux un choc cardiogénique d'un choc hypovolémique ?
AUne peau froide et pâle
BUne tachycardie, une hypotension et un pouls périphérique faible et filant
CUne pression veineuse jugulaire élevée et des crépitants pulmonaires
DUne diminution de la diurèse
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Pendant les repas
Pourquoi c'est la réponse
Les chélateurs du phosphate agissent dans l'intestin en liant le phosphate des aliments ; ils se prennent donc pendant les repas. Pris entre les repas, ils ont peu d'effet.
Réponse
C · Pendant les repas
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Une calcémie élevée augmente le risque d'intoxication à la digoxine
Pourquoi c'est la réponse
L'hypercalcémie, comme l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie, rend le cœur plus sensible à la digoxine et augmente le risque d'arythmies toxiques. Les nausées et la bradycardie évoquent une intoxication ; l'infirmière suspend donc la dose et signale les résultats.
Réponse
A · Une calcémie élevée augmente le risque d'intoxication à la digoxine
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,36: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 63 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 225,5 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Oxygène alvéolaire
PAO₂ = 0,5·713 − 40/0,8 = 356,5 − 50 = 306,5 mmHg
Gradient
A–a = 306,5 − 81 = 225,5 mmHg
Réponse
Gradient A–a = 225,5 mmHg
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: R = 45,63 mg/h
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance
CL = 0,05·73 = 3,65 L/h
Débit de perfusion
R = CL·Css/S = 3,65·10/0,8 = 45,63 mg/h
Réponse
R = 45,63 mg/h
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: D = 127,5 mg
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Volume de distribution
Vd = 0,3·85 = 25,5 L
Dose
D = 25,5·(6 − 1) = 127,5 mg
Réponse
D = 127,5 mg
En pratique, la dose est arrondie à une quantité pratique.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Une personne doit être présumée capable tant qu'il n'est pas démontré qu'elle ne l'est pas
Pourquoi c'est la réponse
La loi commence par présumer la capacité. La capacité s'évalue décision par décision et à un moment donné, et les personnes doivent recevoir toute l'aide possible pour prendre leurs propres décisions.
Réponse
D · Une personne doit être présumée capable tant qu'il n'est pas démontré qu'elle ne l'est pas
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Une pression veineuse jugulaire élevée et des crépitants pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Les deux types provoquent tachycardie, hypotension, peau froide et oligurie. Dans le choc cardiogénique, la défaillance du cœur entraîne une congestion veineuse et un œdème pulmonaire ; de gros bolus de remplissage peuvent donc l'aggraver.
Réponse
C · Une pression veineuse jugulaire élevée et des crépitants pulmonaires