Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Du chlorure de potassium IV est prescrit à un patient dont la kaliémie est de 2,8 mEq/L. Quelle affirmation sur son administration est exacte ?
AIl est administré en bolus non dilué dans une grosse veine pour éviter l'irritation
BIl peut être administré en IV directe lente sur une minute si le taux est très bas
CIl est ajouté à la poche de perfusion sans mélanger, pour qu'il reste au fond
DIl est toujours dilué et administré à la pompe à perfusion, jamais en IV directe
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Trois jours après le début de l'halopéridol, un patient a une température de 40 °C, une rigidité musculaire sévère et une confusion. Quel résultat biologique l'infirmière s'attend-elle à trouver ?
ADes globules blancs très bas
BUne créatine kinase (CK) très élevée
CUne lithiémie très élevée
DUne natrémie très basse
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire chronique, HCO₃⁻ diminue de 5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,15, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa), HCO₃⁻ 13 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,15PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
5.Pharmacocinétique cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). La clairance de la lidocaïne d’un patient est de 500 mL/min. Quel débit de perfusion R en mg/min maintient la concentration à l’état d’équilibre à 3 mg/L ?
CL = 500 mL/minCss = 3 mg/L
R = mg/min
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). La demi-vie du médicament gentamicin chez un patient est de 3,5 h. La cible est un pic de 8 mg/L et un creux de 0,5 mg/L. Avec des doses IV rapides et une élimination d’ordre 1, quel intervalle d’administration τ permet à la concentration de passer du pic au creux ? Arrondissez à une décimale.
t½ = 3,5 hCpeak = 8 mg/LCtrough = 0,5 mg/L
τ = h
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Une créatinine sérique qui augmente indique le plus souvent :
AUne amélioration de la fonction hépatique
BUne augmentation de la force musculaire
CUne baisse de la fonction rénale
DUne simple déshydratation de la peau
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient atteint de BPCO sous oxygène à haut débit devient somnolent, avec un pouls bondissant et une peau rouge. Les gaz du sang montrent une PaCO2 élevée et un pH bas. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne hypoglycémie
BUne allergie aux opioïdes
CUne alcalose métabolique due aux vomissements
DUne insuffisance respiratoire hypercapnique, due en partie à un excès d'oxygène
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Il est toujours dilué et administré à la pompe à perfusion, jamais en IV directe
Pourquoi c'est la réponse
Du chlorure de potassium concentré injecté en IV directe peut provoquer un arrêt cardiaque mortel ; il n'est donc jamais injecté en IV directe. Il est dilué, bien mélangé et administré à la pompe à perfusion à un débit fixé par protocole, souvent sous surveillance cardiaque aux débits plus élevés.
Réponse
D · Il est toujours dilué et administré à la pompe à perfusion, jamais en IV directe
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · Une créatine kinase (CK) très élevée
Pourquoi c'est la réponse
Ces signes évoquent un syndrome malin des neuroleptiques, une urgence médicale. La rigidité musculaire libère de la CK, souvent jusqu'à des taux très élevés, et les globules blancs sont souvent augmentés. La myoglobine peut léser les reins. L'antipsychotique est arrêté et des soins de soutien sont mis en place.
Réponse
B · Une créatine kinase (CK) très élevée
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 19 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|30 − 40| = 10 mmHg → 1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 5·1 = 19 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 19 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·13 + 8 = 27,5 → 25,5–29,5 mmHg
Comparer
mesuré: 39 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: R = 1,5 mg/min
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Clairance en L/min
500 mL/min = 0,5 L/min
Débit de perfusion
R = 0,5·3 = 1,5 mg/min
Réponse
R = 1,5 mg/min
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: τ = 14 h
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = 0,693/3,5 = 0,198 h⁻¹
Intervalle d’administration
τ = ln(8/0,5)/0,198 = 2,773/0,198 = 14 h
Réponse
τ = 14 h
En pratique, l’intervalle est arrondi à une valeur pratique telle que 8, 12, 24 ou 36 h, et les concentrations sont contrôlées à nouveau.
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Une baisse de la fonction rénale
Pourquoi c'est la réponse
La créatinine est un déchet musculaire filtré par les reins. Une augmentation montre que le débit de filtration glomérulaire baisse, comme dans l'insuffisance rénale aiguë.
Réponse
C · Une baisse de la fonction rénale
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Une insuffisance respiratoire hypercapnique, due en partie à un excès d'oxygène
Pourquoi c'est la réponse
Un oxygène non contrôlé chez les patients qui retiennent le CO2 peut aggraver l'hypercapnie et l'acidose respiratoire. L'oxygène doit être titré à 88–92% et un avis médical demandé, éventuellement pour une ventilation non invasive.
Réponse
D · Une insuffisance respiratoire hypercapnique, due en partie à un excès d'oxygène