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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Le site d’un cathéter veineux périphérique est rouge, chaud, douloureux et gonflé le long de la veine. Que doit faire l’infirmière ?
ACouvrir le site et continuer à l’utiliser jusqu’à ce qu’il se bouche
BRetirer le cathéter, le noter dans le dossier et surveiller le site
CLe laisser en place, car c’est normal après 24 heures
DRincer vigoureusement le cathéter pour le déboucher
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Peu après une ponction pleurale, un patient devient essoufflé avec une douleur thoracique vive et une diminution du murmure vésiculaire du même côté. Quelle complication est la plus probable ?
AUne embolie pulmonaire partie de la jambe
BUn pneumothorax
CUne infection au point de ponction
DUne reconstitution de l’épanchement
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Pourquoi la metformine est-elle généralement suspendue lors d’une insuffisance rénale aiguë ou autour d’un produit de contraste iodé chez les patients à risque ?
AElle bloque le produit de contraste, si bien que l’examen ne peut pas être lu
BElle provoque une hyperkaliémie lorsque les reins sont atteints
CElle provoque une hypoglycémie sévère lorsqu’elle est donnée avec un produit de contraste
DElle peut s’accumuler et augmenter le risque d’acidose lactique
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Un patient porteur d’une dérivation ventriculaire externe s’est assis dans son lit sans aide. La dérivation est restée à son ancienne hauteur et la poche s’est remplie rapidement. Le patient a maintenant une céphalée. Quel est le problème ?
AAucun problème, car un drainage plus important abaisse toujours la PIC sans danger
BUne infection de la dérivation : il faut retirer le pansement
CUn drainage excessif de LCR : agir selon le protocole et informer l’équipe
DUn drainage insuffisant : il faut abaisser encore la dérivation
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Pourquoi fait-on souvent un test de grossesse avant une intervention chez les femmes susceptibles d’être enceintes ?
ALes femmes enceintes ne peuvent pas signer de formulaire de consentement
BUne grossesse rend toujours l’intervention impossible
CL’anesthésie, les médicaments et certains examens peuvent nuire au fœtus
DIl est nécessaire pour calculer la dose du médicament anesthésique
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Une infirmière fait de l’éducation à un patient après une fundoplicature par laparoscopie pour un reflux. Quelle affirmation montre qu’un complément d’éducation est nécessaire ?
A« Les boissons gazeuses m’aideront à roter après les repas. »
B« Je devrais manger des repas plus petits pendant un certain temps après l’opération. »
C« Je mangerai d’abord des aliments mous et humides, et je les mâcherai bien. »
D« Quelques difficultés à avaler peuvent survenir dans les premières semaines. »
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Quel effet indésirable est associé aux inhibiteurs du SGLT2 comme la dapagliflozine ?
AUne chute des cheveux
BUne prise de poids importante et une rétention hydrique
CDes infections génitales fongiques
DUne bradycardie
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Pendant une anesthésie générale, un patient présente une température qui monte rapidement, une rigidité musculaire et une élévation du dioxyde de carbone. Que faut-il suspecter ?
AUn syndrome malin des neuroleptiques dû aux antipsychotiques
BUne hyperthermie maligne
CUne réaction normale à la chirurgie
DUne infection postopératoire
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient reçoit des nébulisations répétées de salbutamol pour un asthme sévère. Quelle modification biologique l'infirmière doit-elle surveiller ?
AUne diminution de la kaliémie
BUne diminution de la glycémie
CUne augmentation de la calcémie
DUne augmentation de la natrémie
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient cirrhotique avec ascite présente de la fièvre et une sensibilité abdominale. Le nombre de neutrophiles du liquide d'ascite est de 400 cellules/mm³. Qu'est-ce que cela indique ?
AUne ascite maligne d'origine cancéreuse
BUn saignement dans la cavité abdominale
CUn liquide d'ascite normal dans la cirrhose
DUne infection spontanée du liquide d'ascite
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 140 mmol/L, glucose 25,9 mmol/L et urée 13,2 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 140 mmol/Lglucose 25,9 mmol/Lurée 13,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,24, PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa), HCO₃⁻ 34 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,24PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
13.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1torsades de pointes
2asystolie
3flutter atrial, conduction 4:1
4fibrillation ventriculaire
15.Priorisation et délégationMoyen
Un patient a une kaliémie de 6,8 mEq/L. Quelle action vient en premier ?
ADonner au patient son supplément de potassium programmé
BEncourager les aliments riches en potassium
CRecontrôler le taux la semaine prochaine
DMettre le patient sous scope cardiaque
16.Priorisation et délégationDifficile
Un patient diabétique est en sueur et confus, et aucun glucomètre n'est disponible. Le patient peut avaler. Que doit faire l'infirmière ?
AAdministrer une dose d'insuline à action rapide au cas où la glycémie serait élevée
BInterdire toute nourriture et tout liquide jusqu'à ce qu'on trouve un glucomètre
CDemander au patient de s'allonger et de dormir pour que cela passe
DTraiter comme une hypoglycémie avec un glucide à action rapide par voie orale
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Retirer le cathéter, le noter dans le dossier et surveiller le site
Pourquoi c'est la réponse
Une rougeur, une douleur, une chaleur et un gonflement le long de la veine indiquent une phlébite. Le cathéter est retiré, le site est surveillé à la recherche d’une infection et l’événement est noté. Un score visuel de phlébite régulier et le retrait des cathéters devenus inutiles réduisent le risque.
Réponse
B · Retirer le cathéter, le noter dans le dossier et surveiller le site
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Un pneumothorax
Pourquoi c'est la réponse
Le pneumothorax est une complication fréquente de la ponction pleurale, due à la perforation du poumon par l’aiguille ou à l’entrée d’air dans le thorax. L’infirmière évalue le patient, donne de l’oxygène et informe l’équipe, qui fera faire une radiographie thoracique. Un épanchement se reconstitue en quelques jours, et une infection apparaît plus tard.
Réponse
B · Un pneumothorax
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · Elle peut s’accumuler et augmenter le risque d’acidose lactique
Pourquoi c'est la réponse
La metformine est excrétée par les reins. En cas d’IRA, ou lorsqu’un produit de contraste pourrait aggraver la fonction rénale, elle peut s’accumuler et augmenter le risque d’acidose lactique. Elle est suspendue selon la fonction rénale et les recommandations locales, et reprise quand la fonction rénale est stable.
Réponse
D · Elle peut s’accumuler et augmenter le risque d’acidose lactique
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: C · Un drainage excessif de LCR : agir selon le protocole et informer l’équipe
Pourquoi c'est la réponse
Quand la tête monte au-dessus du niveau de la dérivation, le LCR s’écoule plus vite. Un drainage excessif peut provoquer une céphalée, un collapsus des ventricules ou un hématome sous-dural. L’infirmière suit le protocole (souvent clampage bref et remise à niveau) et informe l’équipe de neurochirurgie.
Réponse
C · Un drainage excessif de LCR : agir selon le protocole et informer l’équipe
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: C · L’anesthésie, les médicaments et certains examens peuvent nuire au fœtus
Pourquoi c'est la réponse
Une grossesse non connue peut modifier la décision d’opérer, le moment de l’intervention, et le choix des médicaments et des radiographies. Le test est proposé avec le consentement de la patiente, selon le protocole local.
Réponse
C · L’anesthésie, les médicaments et certains examens peuvent nuire au fœtus
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: A · « Les boissons gazeuses m’aideront à roter après les repas. »
Pourquoi c'est la réponse
La fundoplicature enroule l’estomac autour de l’œsophage inférieur ; les éructations peuvent donc être difficiles et le ballonnement par gaz est fréquent ; les boissons gazeuses l’aggravent. Les aliments mous, les petits repas et une bonne mastication aident pendant que le gonflement initial se résorbe.
Réponse
A · « Les boissons gazeuses m’aideront à roter après les repas. »
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Des infections génitales fongiques
Pourquoi c'est la réponse
Les inhibiteurs du SGLT2 provoquent une glycosurie, qui augmente le risque de mycose génitale et d'infection urinaire. Ils peuvent aussi rarement provoquer une acidocétose avec une glycémie seulement modérément élevée.
Réponse
C · Des infections génitales fongiques
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Une hyperthermie maligne
Pourquoi c'est la réponse
L'hyperthermie maligne est une réaction hypermétabolique déclenchée par les anesthésiques volatils ou le suxaméthonium (succinylcholine) chez les personnes prédisposées. Elle se traite en urgence par le dantrolène, le refroidissement et l'arrêt de l'agent déclenchant.
Réponse
B · Une hyperthermie maligne
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Une diminution de la kaliémie
Pourquoi c'est la réponse
Les bêta-2 agonistes font entrer le potassium dans les cellules et peuvent provoquer une hypokaliémie, surtout à fortes doses ; ils augmentent aussi la glycémie. C'est pourquoi le salbutamol nébulisé est parfois utilisé comme traitement d'appoint de l'hyperkaliémie.
Réponse
A · Une diminution de la kaliémie
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Une infection spontanée du liquide d'ascite
Pourquoi c'est la réponse
Un nombre de neutrophiles dans l'ascite de 250 cellules/mm³ ou plus indique une infection spontanée du liquide d'ascite (péritonite bactérienne spontanée), qui se traite par antibiotiques. Elle peut survenir sans signes classiques ; une nouvelle confusion ou une aggravation de la fonction rénale chez un cirrhotique doivent donc aussi faire réaliser une ponction d'ascite diagnostique.Vérifié avec:Ascites · MedlinePlus (NIH) (2024); Peritonitis · MedlinePlus (NIH) (2026)
Réponse
D · Une infection spontanée du liquide d'ascite
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 319 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·140 + 25,9 + 13,2 = 319,1 ≈ 319 mOsm/kg
Réponse
Osm = 319 mOsm/kg
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë sur chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·4,3 = 28,3 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·4,3 = 39,05 mmol/L
Comparer
mesuré: 34 mmol/L → aiguë sur chronique
Réponse
aiguë sur chronique
13.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,459 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formule de Bazett
QTc = 0,40/√0,76 = 0,40/0,8718 = 0,459 s
Réponse
QTc = 0,459 s
Entre les limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) et pour les femmes (environ 0,46 s) : limite, selon la référence utilisée. (459 ms)
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fibrillation ventriculaire
Rythmes ventriculaires : la tachycardie ventriculaire est une série d’au moins trois complexes larges (0,12 s ou plus) consécutifs à plus de 100/min, le plus souvent 150–250/min, réguliers, sans ondes P liées. La fibrillation ventriculaire est une onde chaotique et irrégulière sans ondes P, complexes QRS ni ondes T identifiables, et sans fréquence dénombrable. L’asystolie est une ligne presque plate sans activité ventriculaire ; une ligne plate est toujours confirmée en vérifiant le patient, les électrodes et le gain, ainsi qu’une seconde dérivation. Dans les recommandations de réanimation, la FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables, et l’asystolie ne l’est pas.
Cinq étapes
1. Fréquence : pas de fréquence ventriculaire dénombrable.
2. Rythme : chaotique, sans schéma répétitif.
3. Ondes P : aucune identifiable.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : aucun complexe QRS.
Interprétation
fibrillation ventriculaire
Réponse
fibrillation ventriculaire
Dans les recommandations de réanimation, la FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables. Il s’agit uniquement d’un exercice d’identification.
15.Priorisation et délégation
Réponse: D · Mettre le patient sous scope cardiaque
Pourquoi c'est la réponse
Une hyperkaliémie sévère peut provoquer des arythmies dangereuses ; la surveillance cardiaque continue vient donc en premier, pendant que le prescripteur est informé et que le traitement est préparé.
Réponse
D · Mettre le patient sous scope cardiaque
16.Priorisation et délégation
Réponse: D · Traiter comme une hypoglycémie avec un glucide à action rapide par voie orale
Pourquoi c'est la réponse
Dans le doute, on traite comme une hypoglycémie. Un peu de sucre ne nuira pas à un patient dont la glycémie est élevée, mais une hypoglycémie non traitée peut causer des lésions cérébrales en quelques minutes, et l'insuline pourrait être fatale.
Réponse
D · Traiter comme une hypoglycémie avec un glucide à action rapide par voie orale